Anamnèse
Femme de 46 ans, mariée et mère de deux enfants, assistante gériatrique, sans facteur de risque cardiovasculaire, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux pertinents ni médication chronique avant le diagnostic.
Ses antécédents familiaux comprennent une tante maternelle atteinte d'un cancer du sein à l'âge de 55 ans et décédée d'une autre cause, ainsi que deux cousines maternelles, l'une atteinte d'une leucémie à l'âge de 27 ans et l'autre d'un cancer du sein à l'âge de 25 ans.
Son histoire cancéreuse a commencé en août 2012, lorsqu'on lui a diagnostiqué un adénocarcinome pulmonaire de stade IV (cT2N2M1), sans mutation du gène du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), avec une atteinte métastatique bilatérale des poumons, du foie et des ganglions lymphatiques abdominaux. Compte tenu de l'absence de mutations de l'EGFR, une première ligne de traitement par carboplatine AUC5 et pemetrexed 500 mg/m2 tous les 21 jours a été initiée en septembre 2012 avec une réponse partielle (PR) comme meilleure réponse après 6 cycles de traitement. Le patient a poursuivi le traitement avec du pemetrexed d'entretien. Trois cycles ont été administrés et finalement, en mars 2013, le traitement a été interrompu en raison d'une toxicité globale sous la forme d'une asthénie de grade 2 et de la décision du patient.
Trois mois après la fin du traitement (juin 2013), la patiente a présenté une progression pulmonaire et hépatique, il a donc été décidé de compléter l'étude moléculaire de la biopsie initiale, détectant un réarrangement ALK. À ce moment-là, elle a été adressée à notre centre pour évaluer son inclusion dans un essai clinique avec le brigatinib. En août 2013, elle a commencé un traitement par brigatinib à la dose de 180 mg/jour tous les 28 jours avec une bonne tolérance et une RP après 2 cycles de traitement (46% de réduction de la maladie selon les critères RECIST). Une réponse maximale a été observée après 4 cycles avec une réduction de 66% qui a été maintenue pendant 2 ans et 9 mois, jusqu'en mai 2016, date à laquelle la patiente avait reçu un total de 37 cycles de traitement.
En juin 2016, la patiente a été amenée aux urgences par le service médical d'urgence car elle présentait une crise comitiale généralisée suivie d'une aphasie globale, d'une amnésie, d'une bradypsychie, d'une désorientation et d'une agitation psychomotrice.

Examen physique
Lors de sa consultation au service des urgences, l'examen physique a révélé un score de Glasgow de 13 avec agitation psychomotrice, désorientation dans les trois sphères, aphasie globale, nerfs crâniens et démarche qui n'ont pas pu être évalués en raison de l'agitation de la patiente ; le reste de l'examen cardiaque, respiratoire et abdominal était normal.

Examens complémentaires
Compte tenu des résultats de l'examen clinique et physique, un électroencéphalogramme a été réalisé, qui a montré des paroxysmes dans les dérivations frontopariétales droites d'une durée de 2 à 4 secondes toutes les 20 secondes, avec un ralentissement postérieur généralisé dans la région frontotemporale droite, non compatible avec un état de mal épileptique. Un scanner crânien a montré la présence d'au moins trois lésions occupant l'espace, une lésion frontale droite, une lésion frontale gauche et une lésion infratentorielle associée à un effet de masse modéré avec distorsion du quatrième ventricule et de l'aqueduc, ainsi qu'une légère dilatation du système ventriculaire supratentoriel associée à des signes d'hydrocéphalie obstructive naissante. Tous ces résultats étaient compatibles avec une dissémination métastatique cérébrale, bien que l'étude ait été de mauvaise qualité en raison des mouvements involontaires du patient et qu'il n'ait pas été possible de mesurer la taille des lésions. Un autre scanner crânien a été répété 48 heures plus tard sous sédation, confirmant la présence d'une lésion frontale droite de 30 mm, d'une autre lésion frontale gauche parasagittale de < 10 mm, et de la plus grande lésion de 35 mm dans la région cérébelleuse gauche avec un œdème périlésionnel et un effet de masse entraînant un déplacement et une distorsion du quatrième ventricule avec des signes d'hydrocéphalie supratentorielle secondaire, ainsi que des signes de hernie dans la fosse postérieure. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau a confirmé la présence de cinq lésions cortico-sous-corticales focales supratentorielles, la plus grande mesurant 17 mm, et d'une lésion infratentorielle mesurant 37 mm, compatibles avec des métastases cérébrales de son néoplasme pulmonaire. Les tests de laboratoire ont montré que tous les paramètres se situaient dans la fourchette indiquée par le laboratoire local. Au vu de ces résultats radiologiques, une progression cérébrale multiple a été diagnostiquée avec une hydrocéphalie supratentorielle secondaire et une hernie de la fosse postérieure.

Diagnostic
Le diagnostic est orienté comme une progression dans le système nerveux central (SNC) d'un adénocarcinome pulmonaire de stade IV (cT2N2M1), ALK+, en deuxième ligne de traitement par brigatinib avec hydrocéphalie supratentorielle et hernie dans la fosse postérieure secondaire à cette progression, chez un patient présentant une altération sévère de l'état de conscience et une crise comitiale.

Traitement
Compte tenu de la situation d'urgence, et avec le consensus des services de neurochirurgie et d'oncologie médicale, de l'unité semi-critique et de la famille du patient, il a été décidé d'envisager l'option de placer une dérivation ventriculo-péritonéale (DPV) et d'évaluer le traitement ultérieur en fonction de l'évolution clinique et de l'étude d'extension.
Le 5 juin 2016, la dérivation ventriculo-péritonéale a été mise en place sans incident. La patiente a présenté une amélioration neurologique progressive, avec récupération des fonctions supérieures et absence de nouvelles crises après l'instauration d'un traitement anticomitial par lévétiracétam 500 mg/12h, et a quitté l'hôpital 14 jours après la mise en place de la DVP.
Une étude d'extension en ambulatoire a confirmé la poursuite de la RP dans les sites métastatiques antérieurs (hépatique, pulmonaire bilatéral et ganglions lymphatiques intra-abdominaux). Il a été décidé d'administrer une radiothérapie holocrânienne (HCTR) à une dose standard de 30Gy en 10 fractions, en raison de la progression cérébrale en plusieurs endroits, et de poursuivre le traitement par brigatinib. Un contrôle radiologique ultérieur par IRM a montré une réduction de la taille des lésions compatible avec la RDP, qui s'est maintenue lors des contrôles radiologiques ultérieurs.

Évolution
Lors du dernier suivi en juillet 2017, 13 mois après l'progression dans le SNC, la patiente a conservé une RP dans le SNC et dans le reste des localisations extracrâniennes. La tolérance globale au traitement a été correcte tout au long du traitement. Sur le plan clinique, il n'y a pas eu de changement et la seule séquelle est une légère instabilité de la marche. Les tests de contrôle analytique effectués tout au long du suivi ont montré des paramètres conformes aux normes du laboratoire local.