Anamnèse
En août 2007, une femme ménopausée de 73 ans souffrant d'hypertension a subi une mastectomie du sein gauche pour un carcinome canalaire infiltrant Pt4 (atteinte cutanée) N+M0, RE+, RP-, HER-2 négatif, avec des marges de résection non affectées (stade IIIB). Par la suite, elle a reçu une radiothérapie et une chimiothérapie adjuvante (anthracyclines et taxanes), puis une hormonothérapie (tamoxifène), avec une bonne tolérance : seul un léger lymphœdème du membre supérieur gauche. En juin 2010, elle est passée à l'exémestane, avec une moins bonne tolérance digestive sous forme d'inconfort épigastrique, qui s'est terminée en mai 2013. Par la suite, elle n'a pas présenté de pathologie lors des contrôles réguliers.
En mai 2014, elle a consulté plusieurs fois aux urgences pour un mois de vertiges et d'instabilité avec parfois des céphalées et des douleurs cervicales, des examens complémentaires ont donc été demandés pour écarter une récidive, qui ont révélé une progression osseuse multiple, écartant une progression vers le cerveau. En juin 2014, la patiente a été incluse dans l'EECC Monaleesa et a commencé un traitement au letrozole +/- LE011. En août 2014, la progression osseuse a été confirmée, la patiente a donc quitté l'essai et a commencé un traitement par capécitabine et acide zolédronique. Elle a présenté une toxicité de type syndrome main-pied de grade 2-3, ce qui a conduit à une diminution de la dose de capécitabine, en raison de l'absence d'amélioration clinique ; le traitement s'est terminé en mai 2015, et le fulvestrant a été débuté, et la maladie est restée stable jusqu'en janvier 2016, date à laquelle une progression osseuse a été observée, écartant l'hypothèse d'une compression médullaire, car la patiente avait des difficultés à marcher en raison d'une perte progressive de force dans les membres inférieurs. En février 2016, une quatrième ligne de paclitaxel hebdomadaire a été entamée. Lors du premier cycle, la patiente a souffert d'une thrombose totale du système veineux profond du membre supérieur gauche (y compris sous-clavière), une anticoagulation à doses thérapeutiques a donc été prescrite. Lors de son sixième traitement hebdomadaire par paclitaxel, elle a présenté des paresthésies dans les mains et les pieds qui l'empêchaient de marcher (neurotoxicité de grade 3) et des signes de progression osseuse et hépatique, de sorte que le paclitaxel a été interrompu et l'exémestane-évérolimus a été mis en place. En juillet 2016, en plus des paresthésies, la patiente a développé des tremblements dans les mains avec une lenteur à saisir les objets et une raideur de celles-ci, qui ont mis du temps à se résorber, s'aggravant rapidement en un mois, et elle s'est déplacée en fauteuil roulant et a présenté une dysphagie d'apparition rapide (en moins d'une semaine) à la fois pour les liquides et les solides, pour laquelle la patiente a été admise et le neurologue a été contacté pour une évaluation.

Examen physique
Lors de l'examen neurologique, la patiente est consciente, avec une aphasie globale, quelques monosyllabes, elle ne comprend aucun type de commande, pas d'hémianopsie due à la menace, nerfs crâniens apparemment normaux. Pas de faiblesse globale, raideur généralisée symétrique aux membres supérieurs et moins marquée aux membres inférieurs ; il n'est pas possible d'explorer l'amplitude et la vitesse des mouvements en raison du manque de coopération. Posture dystonique des deux mains, la droite en extension des phalanges et la gauche, poing fermé très difficile à réduire.

Examens complémentaires
Une tomodensitométrie crânienne avec contraste a montré de multiples métastases avec œdème vasogénique environnant, dont les plus importantes étaient situées dans le centre semi-ovale droit adjacent à la faucille cérébrale et une autre dans les ganglions de la base gauche.

Diagnostic
Cancer du sein métastatique au niveau des os, progression hépatique vers le SNC (ganglions de la base) avec parkinsonisme secondaire.

Traitement
Le traitement a débuté avec 4 mg de dexaméthasone toutes les 8 heures par voie IV, de la lévodopa et du clonazépam, à fortes doses. En raison de l'ECOG 4 et du mauvais état général de la patiente, elle n'était pas candidate à une radiothérapie holocrânienne palliative. Elle a été admise aux soins palliatifs et une sonde d'alimentation nasogastrique a été mise en place, après évaluation par le service de nutrition.

Evolution
Détérioration clinique rapidement progressive, avec un syndrome SIADH avec hyponatrémie symptomatique, des épisodes d'agitation et de bronchoaspiration, pour lesquels, étant donné l'absence de contrôle des symptômes, malgré un traitement optimal et le mauvais état général du patient, il a été décidé de mettre en œuvre des mesures de confort, ce qui a conduit au décès du patient.