Anamnèse
Femme de 60 ans, ex-fumeuse depuis deux fois quatre ans. Dans ses antécédents personnels, elle a été opérée d'une hernie discale L5-S1 en 1981 et d'une hystérectomie pour myome utérin en 2005. Elle a subi une fracture vertébrale L3 secondaire à un traumatisme en 2011, traitée de manière conservatrice. Ses antécédents gynécologiques comprennent une grossesse et un accouchement par voie basse. Elle ne nécessite pas de traitement chronique.
Elle a des antécédents familiaux de cancer du sein (sa mère, sa sœur et sa grand-mère maternelle sont décédées d'un cancer du sein) et de cancer du côlon (son père et sa tante paternelle sont également décédés).
Elle a commencé en novembre 2016 avec des symptômes cliniques de douleurs lombaires irradiant vers la fesse droite. La douleur a progressivement augmenté jusqu'à s'accompagner d'une perte de force dans le membre inférieur gauche, si bien qu'en mars 2017, elle s'est rendue aux urgences et a été admise en médecine interne pour terminer l'étude.

Examen physique
ECOG-1, bien que dans les jours précédant l'admission, des douleurs et une impotence fonctionnelle aient limité son activité quotidienne. Son état général est bon. L'examen neurologique révèle une perte de force de 3/5 à la flexion plantaire gauche et de 1/5 à la flexion dorsale gauche, ainsi qu'une hypoesthésie de la face latérale de la jambe gauche. Elle ne présente pas de troubles sphinctériens. Le reste de l'examen n'a révélé aucune pathologie.

Examens complémentaires
La tomodensitométrie (TDM) de la colonne lombo-sacrée a montré une masse solide infiltrante dans le corps vertébral de L5 avec extension à S1, provoquant une sténose foraminale bilatérale, ainsi qu'une sténose sévère du canal central avec atteinte des racines descendantes de la cauda equina.
L'étude a été complétée par un scanner du thorax, de l'abdomen et du bassin, qui a révélé une masse rénale gauche mesurant 9 x 6,3 cm de diamètre axial avec invasion du fascia de Gerota, mais sans atteinte des ganglions lymphatiques locorégionaux. L'analyse n'a révélé aucun signe pathologique.

Diagnostic
Elle a été opérée fin mars 2017, réalisant une néphrectomie gauche avec pour résultat anatomopathologique un carcinome rénal à cellules claires, grade nucléaire de Furhman 3, avec une infiltration douteuse du sinus rénal mais sans invasion lymphovasculaire ni atteinte des marges chirurgicales. La tumeur a donc été classée au stade IV, pT3aN0M1 (os vertébral L5-S1).

Traitement
Compte tenu des signes d'atteinte neurologique du syndrome de compression de la moelle épinière, il a été décidé de commencer le traitement par radiothérapie de la colonne lombaire, en recevant une dose totale de 30 grays (Gy), en 10 fractions de 3 Gy chacune. Après ce traitement, le patient a montré une amélioration de la douleur lombaire et de la faiblesse motrice et sensorielle gauche.
Lors de son admission (une semaine avant l'intervention chirurgicale), elle a présenté de la fièvre, avec des résultats microbiologiques d'hémocultures de Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, avec un foyer cutané probable de phlébite périphérique et traité à l'oxacilline. L'étude a été complétée par une échocardiographie transthoracique, qui a exclu l'existence d'une endocardite.
En avril 2017, elle a débuté un traitement par sunitinib 50 mg/jour.

Évolution
Une semaine après le début du traitement au Sunitinib, le patient a consulté le médecin pour une exacerbation de la douleur lombaire, qui présentait une nouvelle caractéristique par rapport à celle du diagnostic, car dans ce cas elle irradiait vers le membre inférieur droit, nécessitant le début d'un traitement avec une analgésie de troisième stade par voie transdermique.
Les tests de laboratoire ont montré une augmentation des réactifs de phase aiguë (protéine C-réactive [CRP] de 8 mg/dl, leucocytose de 12 000/ul avec déplacement vers la gauche, anémie avec hémoglobine [Hb] de 7,5 g/dl, vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) de 90 mm/h), hypoalbuminémie de 2,6 g/dl et hypertransaminasémie de grade 2.
En outre, depuis l'intervention chirurgicale, le patient a signalé des pics fébriles à 38ºC tous les 4-5 jours, sans symptômes digestifs, respiratoires ou urinaires.
Il a été décidé d'interrompre le traitement par Sunitinib et d'hospitaliser le patient en oncologie médicale pour des examens complémentaires. Compte tenu de l'apparition de la fièvre, des hémocultures ont été demandées, avec la découverte microbiologique d'un Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, et un traitement à l'oxacilline a donc été mis en place.
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne dorso-lombaire a été réalisée et a révélé la masse vertébrale connue au niveau de L5, qui était plus petite que dans les études précédentes. En outre, une spondylodiscite a été observée à L3-L4, L4-L5 et L5-S1 avec des abcès s'étendant aux deux psoas (bien que prédominant à gauche) et à la musculature paravertébrale bilatérale.
Compte tenu de ces résultats, un drainage radiologique de l'abcès le plus important dans le psoas gauche a été effectué, obtenant une culture de Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, de sorte que des antibiotiques ont été ajoutés au traitement avec de la rifampicine et de la lévofloxacine, laissant le patient afébrile et terminant 4 semaines de traitement par voie intraveineuse. L'analyse anatomopathologique était initialement négative, mais elle a été répétée par la suite et des cellules néoplasiques ont été trouvées dans un échantillon d'os.
L'échocardiographie transthoracique a été répétée et s'est révélée normale. Après deux semaines de traitement antibiotique par voie intraveineuse, des hémocultures de contrôle ont été demandées et se sont révélées négatives.
Progressivement, le patient a montré une amélioration clinique des douleurs lombaires et de la force des membres inférieurs, ainsi qu'une amélioration des tests sanguins, avec une diminution des réactifs de phase aiguë (CRP de 1 mg/dl, absence de leucocytose, Hb de 10 g/dl, ESR de 30 mm/h) et la disparition de l'hypoalbuminémie.
Compte tenu de l'amélioration clinique, il a été décidé de consolider le traitement antibiotique oral par l'association d'une quinolone et de la rifampicine pendant 2 mois, ainsi que de reprendre le traitement systémique par le sunitinib, en répétant l'IRM du rachis dorso-lombaire 4 semaines après la fin du traitement antibiotique, qui est actuellement en attente.