Anamnèse
Il s'agit d'un homme de 54 ans, sans antécédents familiaux pertinents, fumeur actif depuis l'âge de 15 ans, avec une consommation cumulée de 30 paquets/an et sans autres habitudes toxiques. Il était au chômage depuis deux ans, travaillant comme employé administratif. Il n'avait pas d'autres antécédents personnels intéressants et ne suivait pas de traitement régulier.
En mars 2016, il a présenté des symptômes neurologiques (perte d'équilibre, maladresse dans la démarche et paresthésie dans le membre supérieur gauche) sans autres symptômes associés.

Examen physique
État de performance de 1. Eupnéique au repos. Effectue les activités de base de la vie quotidienne sans dyspnée. Auscultation avec tons rythmiques, murmure vésiculaire bilatéral préservé avec râles inspiratoires dans le plan basal postérieur de l'hémithorax droit.
L'examen neurologique a révélé une ataxie de la marche, une dysmétrie au test doigt-nez et un déficit sensoriel de l'avant-bras gauche.

Tests complémentaires
Un scanner crânien a révélé trois lésions occupant l'espace dans l'hémisphère cérébral droit, dont la plus grande mesurait 4 cm et était située dans la région temporale, produisant un effet de masse et une hernie sous-falcinale. L'étude de l'extension thoraco-abdominale a révélé une probable lésion pulmonaire primaire mesurant 8 cm, située dans le hile droit avec des nodules satellites subcentimétriques ipsilatéraux. Il n'y avait pas de lésions métastatiques dans d'autres organes.
Une fibrobronchoscopie a été réalisée, qui a révélé des signes de compression extrinsèque dans la branche postérieure du lobe supérieur droit et une biopsie transthoracique à l'aiguille de la masse hilaire a déterminé après étude anatomopathologique un carcinome épidermoïde du poumon (immunohistochimie compatible : TTF1 et P63++ négatifs).

Diagnostic
Le diagnostic est donc un carcinome épidermoïde du poumon de stade IV, cT4 cN0 M1c.

Traitement
Après avoir commencé par 8 mg de dexaméthasone toutes les 8 heures, la focalité neurologique s'est améliorée jusqu'à une résolution complète et a ensuite reçu 20 séances de radiothérapie holocrânienne jusqu'en avril 2016.
Une fois terminé, le cisplatine 75 mg/m2 avec la gemcitabine 1 250 mg/m2 (jour 1 et 8) a été prescrit comme traitement métastatique de première ligne en maintenant un statut de performance de 0 et aucune toxicité connexe. Après trois cycles, en juin 2016, une tomodensitométrie a été réalisée, détectant une réponse partielle de la lésion pulmonaire primaire et des métastases cérébrales. Le traitement a été poursuivi jusqu'à la fin des 6 cycles et la tomodensitométrie de septembre 2016 a montré une progression de la maladie dans le foie, avec une stabilité de la lésion pulmonaire et des métastases cérébrales. Il a conservé un statut de performance de 0, sans dyspnée et avec une fonction hépatique normale.
Une deuxième ligne métastatique avec nivolumab 3 mg/kg toutes les 2 semaines a été débutée en septembre sur la base des résultats de l'essai clinique ChekMate 017 (bénéfice en termes de survie globale, de taux de réponse et meilleure tolérance par rapport au docétaxel 75 mg/m2).

Évolution
Après quatre cycles de nivolumab, les analyses sanguines ont révélé une cholestase dissociée, avec une élévation de la phosphatase alcaline à 519 UI/l (44 à 147 UI/l) et de la gamma glutamyl transférase à 486 UI/l (6 à 28 UI/l), et un examen a révélé une hépatomégalie mesurant 7 cm sous le rebord costal. La bilirubine et les transaminases étaient normales, de sorte qu'il n'y avait pas d'altération des tests de la fonction hépatique. Un nouveau scanner a été demandé en novembre 2016, qui a détecté une stabilisation de la lésion pulmonaire primaire et des lésions cérébrales avec l'apparition de multiples nodules pulmonaires bilatéraux et une progression des métastases hépatiques avec une destruction importante du parenchyme hépatique. Un effet de flambée de la maladie tumorale a été décrit sur les examens d'imagerie, alors que le patient a maintenu un statut de performance de 0 (marche de 5 km par jour) et que les tests de la fonction hépatique étaient normaux.
Compte tenu de la dissociation clinico-radiologique, il a été décidé de confirmer la progression par un scanner à un mois selon les critères irRECIST et de maintenir le traitement par nivolumab 3 mg/kg. En décembre, le scanner a montré une réduction de la taille des lésions pulmonaires et hépatiques, confirmant la pseudo-progression. Malgré une réduction du diamètre des lésions, les critères de réponse partielle selon l'irRECIST n'ont pas été remplis.
Le patient a poursuivi le traitement par nivolumab sans toxicité associée et a maintenu son état de performance de base, la réponse étant évaluée à 3 mois. Au scanner de mars 2017, les métastases pulmonaires et hépatiques ont continué à diminuer de taille et, pour la première fois, les lésions cérébrales ont continué à diminuer de taille en même temps que la lésion pulmonaire primaire, répondant ainsi aux critères de réponse partielle selon l'irRECIST.