Anamnèse
Homme de 72 ans, qui en juillet 2013 a présenté une douleur sévère dans la glande parotide droite, Eva 8/10, qui s'est intensifiée avec les mouvements de mastication. Une étude a été entamée et une tumeur de la parotide droite a été découverte.
Antécédents personnels
"Aucune allergie médicamenteuse connue.
"Ex-fumeur depuis 1990 (30 ans, 1 paquet par jour). Buveur de 750 cc de thé à la camomille et de jus de raisin.
Médical E :
"HBP.
IQ
"Cholécystectomie.
"Fistule coccygienne.
Maladie actuelle
Compte tenu des résultats des examens, le comité des tumeurs a discuté du cas et a décidé d'intervenir. Le 02/09/13, une résection de la glande parotide droite a été effectuée par le biais d'une parotidectomie totale conservatrice.
AP : carcinome canalaire infiltrant de haut grade histologique binodulaire (1,5 cm et 0,5 cm) affectant les lobes superficiel et profond, et situé à moins de 1 mm de l'une des marges de résection du lobe superficiel. Envahissement périneural, microvasculaire et lymphatique, exprimant le récepteur des androgènes et négatif pour le PSA, les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, et HER2.

Examen physique
"ECOG 0 P : 78,5 kg T : 165 cm.
"Lésions sous-cutanées dures sur le cou droit avec une plus grande de 2 cm de niveau III, une supérieure de 1 cm et deux inférieures de 0,5 cm, œil droit hyperémique congestif.
"Le reste est sans particularité.

Examens complémentaires
"Tomodensitométrie du cou, du thorax et de l'abdomen.
"Échographie de l'abdomen.
Ces examens seront abordés plus loin dans l'évolution.

Diagnostic
Carcinome canalaire infiltrant de la glande parotide droite de grade histologique élevé, binodulaire Her 2 neu négatif RA+, faible indice mitotique, atteinte à moins de 1 mm de l'une des marges de résection du lobe superficiel, invasion périneurale, microvasculaire et lymphatique, T1N0M0.

Traitement
Une parathyroïdectomie plus un curage ganglionnaire ipsilatéral ont été réalisés le 30 septembre 2013.
Après la chirurgie, un traitement adjuvant a été décidé avec une RT (radiothérapie) conformationnelle 3D complémentaire avec des photons de 6 Mv, recevant un total de 60 Gy à 2 Gy/séance sur le lit chirurgical de la parotide droite. Le traitement a commencé le 2-1-14 et s'est terminé le 17-2-14.
Bonne tolérance à la RT, à l'exception d'une radiodermite G1, qui s'est résolue de manière adéquate.

Evolution
En août 2014, adénopathie dure au niveau III à droite, l'une de 1 cm et une autre adjacente de 0,5. Le scanner du cou montre des adénopathies III et V à droite ayant tendance à se regrouper, une adénopathie de 12 mm en V se détachant. Adénopathie BAG négative le 25/09/14. Le suivi s'est poursuivi.
En 12/2014, adénopathie cervicale palpable, un nouveau scanner du cou et du thorax a été réalisé (08/01/15)-nodule thyroïdien hypodense hétérogène dans le lobe droit.
Écho thyroïdienne 01/2015 : nodule adénomateux hyperplasique. Ganglion lymphatique hypercapillaire de 4,5 mm. Dans la chaîne V droite, on observe des ganglions lymphatiques ayant perdu leur morphologie et leur structure normales, avec des bords polylobés et une nécrose interne, certains d'entre eux étant hypertrophiés (le plus grand mesurant 19,6 x 15 mm). Ganglions lymphatiques suspects dans les chaînes IIA. III et IV.
Le comité des tumeurs a discuté du cas, compte tenu de la suspicion radiologique de rechute, et il a été décidé de procéder à une intervention chirurgicale. Le 05/01/15, une dissection radicale modifiée a été réalisée avec les résultats anatomopathologiques suivants :
"Triangle postérieur : métastases de carcinome canalaire dans les 11 ganglions lymphatiques isolés et les tissus mous adjacents avec présence de multiples invasions vasculaires sanguines, lymphatiques et périneurales.
"Triangle antérieur : métastases de carcinome canalaire dans 1 des 2 ganglions isolés avec de multiples invasions vasculaires sanguines, lymphatiques et périneurales. Nodule mastoïdien sous-cutané.
Elle a reçu un traitement adjuvant par RTVMAT+QT (CDDP atteignant 220 mg/m2 avec des retards dus à une neutropénie afébrile sans nécessité d'admission à l'hôpital) sur des champs délimités : GTV : I-V droite, CTV D : GTV+0,3 CM : 70 Gy 2 Gy/séance. La RT a commencé le 16/03/15 et s'est terminée le 13-05-15. En 01/2016, après un indice sans progression (PFI) de 8 mois, il a présenté :
" Lumbalgie, avec irradiation au membre inférieur gauche de 1 mois d'évolution et paralysie faciale périphérique.
Les examens suivants ont été réalisés :
"CT scan du cou, du thorax et de l'abdomen 09-02-16.
COU :
T : dans le lit de la parotidectomie persiste un tissu fibrotique hypodense sans captation significative en rapport avec la veine rétromandibulaire et le CA externe qui n'a pas d'effet sur l'apophyse styloïde adjacente.
Implant : nodule hypercapillaire antérieur au tragus et superficiel au masséter droit, mesurant 12 x 8 x 12 mm.
N : dans les chaînes latérocervicales gauches, plus précisément au niveau III et en arrière de la veine jugulaire, il y a un ganglion lymphatique légèrement élargi qui a actuellement un axe court de 7 mm sans nécrose claire.
Nodule thyroïdien droit de 2 cm.
THORAX ET ABDOMEN :
Multiples nodules pulmonaires bilatéraux plus nombreux dans le LD de distribution préférentiellement dans le tiers externe des deux champs pulmonaires : le plus grand d'entre eux mesure 6 mm et est situé dans le segment postérieur du LSD (lobe supérieur droit).
Avec une fenêtre osseuse, plusieurs lésions métastatiques sont visualisées dans le corps de S1 et se manifestent comme une lésion mixte dans laquelle des zones scléreuses alternent avec des zones plus lytiques sans masse de tissu mou, ce qui entraîne un léger affaissement de la plate-forme supérieure de S1.
Des lésions similaires, bien que de taille plus réduite, sont localisées dans les corps vertébraux T10, T11 et T12 sans affaissement significatif des corps.
Lésion suspecte affectant le cortex antérieur de la branche iléopubienne droite.
La première ligne de traitement de la maladie métastatique a été entamée selon le schéma taxol-carboplatine X 6 cycles avec une maladie stable comme meilleure réponse, sans retard pendant le traitement, la seule toxicité étant une mucosite et une asthénie G1.
Elle a reçu une RT analgésique au niveau de la colonne lombaire dorsale en raison de douleurs qui limitaient sa mobilité, avec une dose totale de 8Gy le 16-9-2016 et a commencé le suivi.
En 8-2016, progression radiologique et clinique de la maladie avec une plus grande implication des lésions osseuses métastatiques, ainsi que l'apparition de nouvelles lésions ; et une plus grande implication des lésions pulmonaires suggérant des métastases.
Une recherche exhaustive de la littérature a été effectuée, et des preuves ont été trouvées avec l'utilisation du bicalutamide à 150 mg par jour, de sorte que le traitement a été commencé avec l'objectif d'offrir au patient la meilleure option thérapeutique.
Dès le début du traitement, on a constaté une amélioration clinique significative, une disparition de la douleur, une excellente tolérance et une réduction de l'impaction dans la région cervicale droite.
Réévaluation CT scan 30-3-17.
Diminution de la taille et du degré de captation du nodule préauriculaire visible dans l'étude précédente, avec rétraction cutanée suggérant des modifications de fibrose post-chirurgicale.
Stabilité des autres modifications visibles au niveau du site chirurgical. Pas de signe d'extension métastatique ganglionnaire régionale à ce stade.
Diminution de la taille, avec disparition de certains micro-nodules disséminés dans les champs pulmonaires supérieurs.
Progression des zones de sclérose osseuse visibles au niveau des corps vertébraux dorsolombaires, du sacrum et des os de la ceinture pelvienne, suggérant l'apparition de nouveaux foyers d'atteinte métastatique scléreuse ou une réponse scléreuse des lésions déjà traitées.