Anamnèse
Homme de 40 ans qui a consulté son médecin traitant pour une toux, lequel l'a adressé au service de pneumologie. Ses antécédents personnels comprenaient le fait que le patient était un ancien fumeur depuis 4 mois avec un IPP (indice paquet-année) de 24. Originaire du Maroc, il vivait en Espagne depuis 11 mois et avait voyagé pour la dernière fois dans son pays d'origine 2 ans auparavant. Le patient travaillait comme jardinier, en contact avec des engrais et des pesticides. Il n'avait pas eu de maladie grave dans son enfance et ne prenait donc pas de traitement régulier.

Le patient a signalé une toux sans expectoration depuis deux mois ainsi qu'une sensation de dystrophie, mais sans fièvre thermométrique. Il présentait une asthénie, une anorexie et une perte de poids d'environ 3 kg depuis le début. Il n'a pas signalé de douleur thoracique, d'hémoptysie ou d'autres symptômes. Le patient n'avait pas voyagé à l'étranger récemment et n'avait pas été en contact avec des personnes malades.

Examen physique
À l'examen, la patiente est eupnéique avec une saturation basale de 93 % et stable sur le plan hémodynamique. Adénopathies axillaires bilatérales d'un diamètre maximal de 1 cm, douloureuses à la palpation et non adhérentes aux plans profonds. À l'auscultation, le murmure vésiculaire est conservé dans les deux champs pulmonaires et il n'y a pas d'autres bruits.

Examens complémentaires
"La radiographie du thorax a montré une atteinte interstitielle bilatérale avec un motif réticulonodulaire compatible avec une infection pulmonaire atypique comme première possibilité.
"La spirométrie a montré une CVF (capacité vitale forcée) de 3,17 (74,8 %), un VEMS (volume expiratoire forcé) de 2,45 (69,4 %) et un volume résiduel de 77,27. Un test bronchodilatateur a été effectué sans correction des valeurs par la suite.
"Après suspicion d'infection, trois échantillons d'expectorations ont été prélevés, dans lesquels aucun bacille acido-alcoolo-résistant n'a été trouvé par coloration de Ziehl-Nielsen, et la culture a montré la flore habituelle des voies respiratoires supérieures. Un traitement empirique a été instauré avec 500 mg d'azithromycine, un comprimé toutes les 24 heures pendant 3 jours, sans amélioration.

Compte tenu de la persistance de la toux, le patient s'est rendu au service des urgences et a été admis pour des examens complémentaires.

"Les analyses sanguines ont montré un profil hépatique altéré [bilirubine totale 1,20 mg/dl (0,3-1,1), ALT (GPT) 117 UI/l (6-40), AST (GOT) 70 UI/l (6-40), gamma-glutamyltransférase 207 UI/l (8-61)] et l'hémogramme a montré une thrombopénie de 97 000 plaquettes/microl (150-400), sans agrégats plaquettaires dans le frottis.
"La radiographie pulmonaire a été répétée, sans changement par rapport à la précédente, avec persistance d'un schéma interstitiel réticulonodulaire bilatéral. Un traitement empirique a été instauré avec 1 g/jour de ceftriaxone par voie intraveineuse (i.v.) et 500 mg/jour d'azithromycine par voie orale.

Après 24 heures d'admission, le patient a commencé à ressentir des douleurs abdominales concentrées dans l'hypochondre droit avec le signe de Murphy, une fièvre fébrile et des vomissements. Suspectant une cholécystite aiguë, une échographie abdominale urgente a été demandée, qui n'a révélé aucune altération pathologique.

Le patient a présenté une aggravation clinique au cours des 48 heures suivantes, avec des douleurs abdominales persistantes, une fièvre de 38°C, une leucocytose et une élévation des réactifs de phase aiguë. Une tomodensitométrie abdominale a été demandée en urgence pour exclure des complications intra-abdominales. Le scanner a montré de multiples zones triangulaires d'hypo-augmentation du contraste intraveineux dans les deux reins et la rate, suggérant des zones d'infarctus. Sur les coupes inférieures du thorax, un nodule spiculé de 2,63 cm évoquant une néoplasie et un épanchement péricardique d'une épaisseur de 1 cm ont été trouvés dans la base du poumon gauche.

Après 5 jours d'admission, le patient a signalé une vision floue et des vertiges avec rotation des objets pendant une semaine, ce qu'il n'avait pas signalé auparavant parce qu'il ne le jugeait pas pertinent. Une tomodensitométrie du crâne a été demandée en urgence et une zone hypodense a été détectée dans le vertex cérébelleux parasagittal droit, évoquant une pathologie ischémique, sans signe de transformation hémorragique. La neurologie a été consultée et l'étude a été complétée par une imagerie par résonance magnétique (IRM) du crâne, qui a montré de multiples foyers d'ischémie supra- et infratentorielle aiguë et subaiguë, principalement sous-corticale.

Compte tenu du tableau clinique avec une atteinte ischémique rénale, splénique, neurologique et pulmonaire, le diagnostic différentiel d'une vascularite de Wegener ou d'un syndrome paranéoplasique secondaire à la masse pulmonaire observée au scanner a été envisagé. Un bilan sanguin complet a été réalisé avec complément C3 et C4, protéinogramme, anticorps antinucléaires et p-ANCA, qui étaient normaux, avec c-ANCA positif.

Pour confirmer les soupçons, une biopsie de la cloison nasale a été effectuée et un traitement aux stéroïdes a ensuite été instauré. La biopsie n'a révélé aucune nécrose, granulome, vascularite ou signe de malignité, de sorte que le diagnostic de vascularite a été écarté. Malgré un traitement antibiotique et corticoïde, le patient a continué à présenter une aggravation de son état général, une thrombopénie, une désaturation et un début de coagulopathie [temps de prothrombine 16,8 s (11-15,3), activité prothrombique 61 % (70-120), INR 1,39 RN (0,8-1,2), TCA (T. cephalin) 29,2 s (29,2-39). Fibrinogène 367 mg/dl (150-450). Antithrombine 76% (70-120). D-dimères (immunoturbidimétrie) 65,34 μg/ml (0,1-0,5)].

Une évaluation hématologique a été demandée, avec un diagnostic de coagulation intravasculaire disséminée chronique avec une composante fibrinolytique prédominante, probablement liée à la masse pulmonaire étudiée.

Le traitement a commencé par l'administration de vitamine K par voie intraveineuse, avec une surveillance étroite des signes d'hémorragie et des analyses sanguines quotidiennes.

Pour le diagnostic histologique de la masse pulmonaire, une bronchoscopie a été pratiquée et des échantillons ont été prélevés pour culture, lavage broncho-alvéolaire et broncho-aspiration. La broncho-aspiration a montré un matériel mucoïde avec des amas tridimensionnels de cellules épithéliales avec des signes de malignité, tous compatibles avec un adénocarcinome du poumon.

Étant donné la confirmation de la malignité de la masse pulmonaire, un scanner thoracique et un PET-CT ont été demandés pour déterminer le stade de la maladie. En plus de la masse pulmonaire basale gauche, de multiples adénopathies avec une augmentation de la prise de 18-fluorodésoxyglucose suspectes de malignité ont été identifiées dans le médiastin supérieur droit, les ganglions lymphatiques hilaires bilatéraux, paratrachéaux droits, subcarinaux, supraclaviculaires gauches et infraclaviculaires gauches.

Au cours de l'étude, le patient a commencé à ressentir une douleur thoracique oppressante, sans irradiation, qui s'est intensifiée avec la toux. Suspectant une tamponnade cardiaque, la cardiologie a été avertie et a réalisé un électrocardiogramme (ECG) avec une élévation minimale du segment ST de 1 mm sur le côté inférieur et une nouvelle apparition V3-V4. Les examens de laboratoire ont montré une élévation de la troponine I jusqu'à 3,31 μg/l (0-0,06). L'échocardiographie urgente n'a montré aucune anomalie, écartant l'hypothèse d'une tamponnade cardiaque. Sur la base de toutes ces données, il a été diagnostiqué une myopéricardite, et un traitement symptomatique par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) a été mis en place. Le taux de troponine est revenu à la normale et la douleur thoracique a progressivement diminué jusqu'à disparaître.

Diagnostic
Un adénocarcinome pulmonaire cT2 cN3 cM0 (stade IIIB) est diagnostiqué chez une patiente de 40 ans. Il s'accompagne d'une coagulation intravasculaire disséminée avec des atteintes rénales, cardiaques, spléniques et neurologiques.

Traitement
Étant donné que l'échantillon diagnostique était insuffisant pour un diagnostic moléculaire correct et en raison de son importance pronostique et thérapeutique, nous avons décidé de procéder à une biopsie à l'aiguille centrale (CNB), bien que finalement une ponction à l'aiguille fine (FNA) de l'adénopathie supraclaviculaire gauche ait été effectuée pour déterminer le statut mutationnel de l'EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique), et la détermination de l'ALK (lymphome kinase anaplasique) n'a pas été possible en raison de l'insuffisance de l'échantillon restant.
Compte tenu de la symptomatologie floride de la patiente, avec une aggravation progressive, il a été décidé de commencer un traitement par cisplatine et vinorelbine, en attendant les résultats de l'analyse moléculaire de l'EGFR.
Le premier cycle a été administré à des doses réduites en raison de la thrombopénie de la patiente : cisplatine 50 mg/m2 i.v. jour 1 et vinorelbine 25 mg/m2 i.v. jours 1 et 8, tous les 21 jours. Après la première administration, la coagulation s'est normalisée, mais la thrombopénie a persisté, de grade 4.
Par la suite, le patient a été évalué à la clinique externe, avec une amélioration clinique évidente. Nous disposions alors des résultats de l'étude moléculaire, qui a détecté la mutation L858R dans l'exon 21 de l'EGFR. Nous avons alors commencé un traitement à l'erlotinib à raison de 150 mg/jour par voie orale.

Évolution
Après un mois de traitement, la patiente s'est présentée pour un examen clinique, révélant une éruption faciale acnéiforme de grade 1. La crème de prednicarbate 2,50 mg/1 g a été prescrite à raison d'une application toutes les 12 heures et une solution topique de clindamycine 1% à raison d'une application toutes les 12 heures. Malgré le traitement topique, l'éruption s'est aggravée jusqu'au grade 2 et de la doxycycline 100 mg 1 comprimé toutes les 24 heures a été prescrite. Un mois après le début du traitement par erlotinib, un PET scan a été réalisé, montrant une diminution de la taille et de la captation de la masse, qui mesurait 2,9 x 2 cm, avec une diminution de la captation des adénopathies médiastinales et une disparition des adénopathies suspectes au niveau supraclaviculaire et infraclaviculaire gauche.

Après une semaine de traitement antibiotique systémique, en plus des antibiotiques topiques, l'éruption s'est aggravée jusqu'au grade 4, de sorte que le traitement a été interrompu pendant une semaine, l'éruption diminuant jusqu'au grade 3, de sorte qu'il est resté interrompu.

Après cette pause, l'atteinte cutanée est passée au grade 1, de sorte que l'erlotinib a été réintroduit à la dose de 100 mg/jour.