Anamnèse
Patient de sexe masculin âgé de 28 ans. Médecin de profession. Pas d'allergies médicamenteuses connues. Pas de facteurs de risque cardiovasculaire ni d'habitudes toxiques. Pas d'antécédents pathologiques médico-chirurgicaux intéressants. Il ne prend pas de médicaments régulièrement. Pas d'antécédents familiaux intéressants. Le patient a consulté le service des urgences en juin 2008 en raison de symptômes d'asthénie, d'anorexie, de toux non productive et de fièvre fébrile, qui duraient depuis environ deux mois. Il ne présentait pas de sueurs profuses, de perte de poids, d'hémoptysie ni de douleur thoracique. Elle ne présentait aucun autre symptôme lié à l'appareil. Lors de l'examen physique, il présentait un état général normal. L'ectoscopie n'a révélé aucune anomalie pathologique notable. Aucune adénopathie périphérique n'était palpable. Le reste de l'examen de l'appareil et des systèmes était sans particularité. Au service des urgences, un bilan sanguin a été effectué, qui n'a révélé aucune altération significative, et une radiographie du thorax a montré une importante masse cavitaire dans le segment antérieur du lobe supérieur gauche, avec un élargissement médiastinal. Au vu des résultats cliniques et radiologiques, il a été décidé d'hospitaliser le patient dans le service de médecine interne pour un examen plus approfondi. Une tomodensitométrie (CT) du thorax a montré une consolidation avec une cavité nécrotique dans le segment antérieur du lobe supérieur gauche et une masse adénopathique-médiastinale de 6 x 3 mm. Au vu des résultats radiologiques, une bronchoscopie avec biopsie transbronchique a été réalisée, qui a révélé une inflammation dense de type mixte avec des lymphocytes T et B, des macrophages et des granulomes non caséeux. Les cellules de Reed-Stemberg, les hyphes, les spores ou les bacilles acido-alcoolo-résistants (AFB) étaient absents. Le diagnostic anatomopathologique était une vascularite médiastinale granulomateuse et nécrosante. Le patient a subi un examen sanguin complet avec sérologie virale, y compris une sérologie VIH négative. Les autres analyses sanguines étaient normales. Compte tenu de l'état clinique et des résultats des examens complémentaires, le diagnostic initial a été celui d'une granulomatose de Wegener avec atteinte médiastinale et bronchique.
Un traitement par corticostéroïdes et cyclophosphamide oral 150 mg/jour a été instauré, avec une évolution initiale satisfaisante et une réduction de la masse pulmonaire au cours des deux premiers mois. Cependant, il a ensuite présenté une détérioration clinique progressive avec réapparition d'une fièvre fébrile, d'une toux et d'hémoptysies qui n'étaient pas présentes auparavant. Face à cette situation, il a été décidé d'adresser le patient à l'unité des maladies infectieuses, où le traitement au cyclophosphamide a été adapté à une perfusion IV (intraveineuse) bimensuelle et la dose de corticostéroïdes a été augmentée. Malgré le changement de traitement, l'état clinique du patient a continué à se détériorer. Un scanner de contrôle a montré une atélectasie complète du lobe supérieur gauche. Compte tenu de l'aggravation clinique, il a été décidé de changer le traitement pour de l'infliximab et du méthotrexate, mais malheureusement sans obtenir de rémission. Compte tenu de l'absence de réponse au traitement, qui s'est traduite par une aggravation clinico-radiologique, il a été décidé, en mai 2009, de réadmettre la patiente à l'hôpital afin de reconsidérer le diagnostic et le traitement à l'aide de nouveaux examens complémentaires. Dans la nouvelle anamnèse, le patient a fait état d'une aggravation de son état général, d'une fièvre fébrile persistante et d'une toux accrue accompagnée d'une expectoration hémoptotique. Lors de l'examen physique, il avait une mauvaise apparence générale et l'auscultation a montré une hypoventilation dans l'hémithorax supérieur gauche. Le reste de l'examen physique n'a révélé aucune anomalie pathologique significative. Un nouveau scanner thoracique a été réalisé qui, comparé aux images précédentes, a montré une augmentation de la taille de la lésion avec atélectasie associée, élévation diaphragmatique gauche et déviation médiastinale, avec une densité très hétérogène et une prise de contraste irrégulière et, à l'intérieur, une zone de cavitation d'une taille de 1 cm. On observe également une atteinte de la plèvre médiastinale, irrégulière et épaissie, incluant les structures du hile pulmonaire gauche, en contact étroit avec l'artère pulmonaire gauche, dont le calibre est très réduit. Plusieurs adénopathies ont été observées dans le médiastin supérieur (1,2 cm rétrosternal) et dans l'espace pré-vasculaire. Une analyse de sang a révélé une protéine c-réactive de 143 mg/l ; une hémoglobine de 11,7 g/dl (anémie normocytaire, normochrome) ; des leucocytes de 1 900/mmc (avec monocytose) et une vitesse de sédimentation des érythrocytes de 113 mm/h. Le reste de l'analyse de sang n'a révélé aucune anomalie. Les autres tests de laboratoire sont restés inchangés. Compte tenu du nouveau résultat radiologique, de l'atteinte de l'artère pulmonaire gauche par la masse et de la réfractarité au traitement, le cas a été présenté au comité multidisciplinaire sur les tumeurs thoraciques afin d'évaluer les possibilités chirurgicales. L'intervention chirurgicale a été longuement discutée, soulignant la possibilité limitée d'obtenir une résection complète de la lésion. Compte tenu de ces perspectives et de la possibilité d'un autre diagnostic, il a été décidé de procéder à l'opération le 29 mai 2009 : une thoracotomie gauche à visée diagnostique et thérapeutique. Les résultats opératoires ont révélé la masse décrite au scanner, rendant impossible l'abord extrapéricardique de la tumeur. Au vu des résultats, une biopsie extemporanée a été demandée, qui a été rapportée avec la présence d'une grande cellularité pléomorphe suspecte de malignité, excluant la maladie de Wegener, après quoi une chirurgie programmée a été exclue car il s'agissait d'un processus malin dans lequel une résection complète de la tumeur ne serait pas réalisable, et également en raison du risque chirurgical très élevé. Le patient a été transféré au service ambulatoire d'oncologie médicale dans l'attente des résultats anatomopathologiques définitifs et du traitement ultérieur approprié. Il s'est présenté à la première visite en juin 2009, date à laquelle une nouvelle évaluation complète du patient a été effectuée. Dans la nouvelle anamnèse, le patient a signalé des symptômes B florides (fièvre irrégulière, perte de poids et sueurs nocturnes).

Examen physique
État des performances (EP) 1. Bonne apparence générale. Couleur et hydratation adéquates. Pas d'adénopathies périphériques palpables. Auscultation cardiaque normale. Hypoventilation dans l'hémithorax supérieur gauche à l'auscultation pulmonaire. Pas d'œdème des membres inférieurs. L'abdomen est normal. Examen neurologique normal.

Examens complémentaires
"Analyses sanguines : LDH 970 U/l (plage normale : 135-225) ; bêta2-microglobuline : 3,6 mg/l (plage normale : 1,09-2,53). Les autres analyses sanguines se situaient dans les valeurs de référence normales.
"TEP-TDM (tomographie par émission de positons) du corps entier : absorption pathologique de la masse pulmonaire gauche, de la plèvre et des adénopathies hilaires et médiastinales similaires aux tomodensitogrammes précédents.
"Anatomie pathologique : l'examen histologique de l'échantillon désigné comme masse pulmonaire-médiastinale montre une néoformation largement nécrosée consistant en une prolifération de grandes cellules modérément pléomorphes avec un ou plusieurs gros nucléoles. Ces cellules sont disposées de manière lâche, sans amas cohésifs, et ont un indice de division élevé. Ce type de cellules néoformantes s'accompagne de petites cellules rondes ressemblant à des lymphocytes, ainsi que de nombreuses cellules spumeuses, dont certaines ont un aspect xanthoïde, avec un aspect histiocytaire macrophagique. Immunophénotype : CD20+, CD79a+, expression intense de Bcl-2, CD30+ (focal), Ki 67 : 90 %, CD3-, CD15-, CD10-, CD23-, CD43-, CD138-, TdT-, EMA-, CK-, ALK-. Diagnostic : lymphome diffus à grandes cellules B.
"Étude cytogénétique de la masse pulmonaire : oncogène c-myc négatif ; caryotype hyperdiploïde avec trisomie 8 et 14.
"Ponction-biopsie de la moelle osseuse : aucun signe d'infiltration lymphomateuse.

Diagnostic
Lymphome diffus à grandes cellules B, primitif pulmonaire. Stade IV-B ; IPI 3 (indice pronostique international).

Traitement
Après explication détaillée de la situation clinique au patient et signature du consentement éclairé, il a été inclus dans l'essai clinique MAIN (comparant le schéma de chimio-immunothérapie avec R-CHOP vs. R-CHOP-bevacizumab, tous les 14 jours). Il a commencé le traitement le 6 juillet 2009, avec une tolérance acceptable immédiate.

Évolution
Il avait obtenu une réponse partielle depuis la première évaluation après le troisième cycle. Après avoir reçu le cinquième cycle, il a été admis pour insuffisance respiratoire sévère et hémoptysie franche avec des images de consolidation alvéolaire bilatérale massive. À ce moment-là, ne connaissant pas le traitement oncologique que recevait le patient, il a été décidé d'ouvrir l'essai clinique en double aveugle, car l'une des alternatives diagnostiques était une hémorragie pulmonaire massive dans le cas où le patient était traité avec du bevacizumab. Par la suite, il est apparu clairement que le patient était traité par R-CHOP plus placebo, sans l'agent anti-angiogénique. Une fois les résultats du lavage broncho-alvéolaire obtenus, un diagnostic de bronchopneumonie massive à Pneumocystis jirovecii avec co-infection par le virus Parainfluenza, lié à l'état d'immunodépression du patient, a été posé. Il a suivi 8 cycles de traitement, obtenant une réponse partielle maximale, puis a reçu une RT de consolidation, qui a abouti à une rémission complète de la maladie. Actuellement, le patient est totalement asymptomatique et mène une vie pratiquement normale et active. Il est en rémission complète depuis près de 8 ans et se soumet à des contrôles annuels avec des études analytiques et radiologiques : patient guéri.