Anamnèse
Homme de 58 ans, ex-fumeur depuis 7 ans (30 paquets-années). Ses antécédents personnels les plus pertinents sont une dyslipidémie, une tuberculose latente il y a 6 ans pour laquelle il a reçu 9 mois de traitement à l'isoniazide et une spondylarthrite axiale et périphérique qui a nécessité un traitement à la sulfasalazine et à l'étanercept jusqu'en 2016.
Une radiographie effectuée après un contrôle de routine a révélé un élargissement médiastinal. Après tomodensitométrie (TDM), bronchoscopie et bronchoscopie à ultrasons, il a été diagnostiqué un carcinome épidermoïde pulmonaire cT4N2M1a (métastases pleurales) avec une expression du récepteur de la mort programmée ligand 1 (PD-L1) à 95 %, sans mutation du gène du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) et sans translocation du gène de la lymphome kinase anaplasique (ALK). Compte tenu de ces résultats, il a été décidé d'instaurer un traitement par pembrolizumab à raison de 200 mg toutes les trois semaines.
Maladie actuelle :
Quatre jours après l'administration de la première dose de pembrolizumab, elle s'est rendue aux urgences pour une dyspnée qui durait depuis deux jours et qui s'est progressivement aggravée jusqu'à ce qu'elle se repose. À son arrivée aux urgences, une insuffisance respiratoire a été détectée et une radiographie du thorax a montré un épanchement pleural modéré dans l'hémithorax droit et une opacité parahilaire gauche. La suspicion d'une infection respiratoire a conduit à l'admission à l'hôpital.
Après une stabilité clinique initiale de 48 heures sous traitement antibiotique et oxygénothérapie, il a présenté une aggravation sévère de la fonction respiratoire, nécessitant de l'02 à haute concentration avec un masque à réservoir. Il a subi un drainage du liquide pleural avec évacuation de 2 litres, obtenant un soulagement symptomatique partiel.

Examen physique
Le patient est conscient, orienté et coopératif ; il est tachypnéique. L'auscultation pulmonaire a révélé un murmure vésiculaire diminué dans l'hémithorax gauche et des crépitants à la base gauche. Le reste de l'examen physique n'a révélé aucune altération.

Examens complémentaires
La radiographie thoracique de contrôle après drainage pleural a montré la présence d'un infiltrat pulmonaire étendu touchant l'ensemble du poumon gauche, qui n'était pas présent sur la radiographie d'admission.
Un scanner thoracique a permis d'exclure une progression tumorale, montrant une augmentation de la densité du verre dépoli dans tout l'hémithorax gauche, dans la fissure mineure droite et des consolidations parenchymateuses de répartition inégale dans le lobe inférieur droit.
Les études microbiologiques (culture des expectorations, hémocultures et sérologie de la pneumonie atypique) étaient négatives.

Diagnostic
Pneumopathie d'origine immunitaire.

Traitement
"Oxygénothérapie.
"Prednisone 1 mg/kg/jour.
"Traitement antibiotique par lévofloxacine 500 mg/24 heures et pipéracilline/tazobactam 4 g/6 heures.

Évolution
En raison de l'évolution faible et rapide malgré l'antibiothérapie et au vu des résultats de la tomodensitométrie, un diagnostic de suspicion de pneumopathie d'origine immunitaire a été établi et un traitement par corticostéroïdes à forte dose a été mis en place. Un processus infectieux associé n'ayant pu être exclu, une antibiothérapie empirique a été maintenue. Les jours suivants, il a présenté une amélioration clinique et radiologique rapide, qui a conduit à la suspension de l'oxygénothérapie et à la réduction progressive de la dose de corticoïdes. Compte tenu de la sévérité des symptômes respiratoires, il a été décidé d'interrompre le traitement par pembrolizumab et de poursuivre la chimiothérapie.