Anamnèse
Patiente de 23 ans ayant des antécédents personnels de syndrome de Wolff-Parkinson-White sans pertinence clinique. Elle était suivie pour aménorrhée depuis 6 mois. Le 27 juillet 2016, elle consulte aux urgences pour une paraparésie depuis 48 heures, précédée d'une douleur lombaire évoluant depuis plusieurs semaines sans autre symptôme associé. Une tomodensitométrie thoraco-abdominale et lombo-sacrée réalisée en urgence a montré une fracture pathologique de la deuxième vertèbre lombaire (L2) avec compression médullaire, une masse surrénalienne gauche de 15 cm, des nodules pulmonaires bilatéraux et des adénopathies médiastinales.
Vingt-quatre heures après l'admission, une décompression de L2 et une ostéosynthèse des première et troisième vertèbres lombaires (L1 et L3) ont été réalisées, avec une biopsie peropératoire évoquant un carcinome surrénalien.
Immunohistochimie (IHC) : positive pour la vimentine, l'inhibine A, la calrétine, la synaptophysine, focalement pour MELAN-A et négative pour la pancytokératine, l'antigène rénal, le TTF-1, l'actine et le HMB45.

Examen physique
À l'admission, la palpation abdominale a révélé une masse sous-costale gauche de consistance dure. L'examen neurologique révèle une diminution de la force motrice dans les deux membres inférieurs, plus marquée dans le membre inférieur gauche (selon l'échelle de force musculaire du Medical Research Council 2/5) que dans le droit (3/5). La sensibilité et les réflexes ostéotendineux sont préservés. La patiente a également subi une épilation complète en raison d'un hirsutisme antérieur.

Tests complémentaires
L'étude hormonale montre une augmentation de la testostérone (263,1 ng/dl) et du cortisol dans les urines de 24 heures (1 404,7 μg/24 h). Les taux de FSH, LH, PRL, œstradiol, progestérone, delta 4-androstènedione, DHEAS, protéinogramme et amines biogènes sont normaux. En ce qui concerne les marqueurs tumoraux, on note une augmentation de l'énolase spécifique neuronale (429 ng/ml), les autres (CEA, CA 125, CA 15.3, AFP, CYFRA 21.1, CA19.9, SCC, ß-HCG et Pro-CRP) étant négatifs. Ions : Na, K, Cl, Ca2+ dans les limites de la normale.

Diagnostic
Après décompression de L2 et stabilisation par ostéosynthèse à L1 et L3, on a constaté une amélioration partielle de la force motrice. En accord avec le service d'urologie, il a été décidé d'évaluer la surrénalectomie diagnostique par laparoscopie et elle a été libérée avec une rééducation à domicile.
Elle a été admise le 26 août pour une surrénalectomie gauche qui a dû être étendue à une néphrectomie en raison d'une extension locale et d'une lymphadénectomie para-aortique gauche. Dans la glande surrénale, une lésion arrondie de 14 x 10 x 8 cm a été observée, rapportée comme un carcinome corticosurrénalien avec des zones étendues de nécrose (environ 30 % du volume total) sans implication des ganglions lymphatiques tumoraux (0 sur 2) et des marges libres. Ki 67 % inférieur à 5 %.
Le patient a été diagnostiqué avec :
"Carcinome corticosurrénalien produisant de la testostérone pT3pN0M1 avec métastases pulmonaires bilatérales, osseuses et ganglionnaires médiastinales.
"Insuffisance surrénalienne iatrogène.
"Fracture pathologique avec compression de la moelle épinière à L2 fixée par ostéosynthèse.
"Paraparésie secondaire.
"Aménorrhée secondaire à l'hyperandrogénie.

Traitement
Il est décrit dans l'évolution.

Évolution
Après confirmation du diagnostic, à la fin du mois d'août, un traitement par mitotane 500 mg toutes les 8 heures a été débuté avec une supplémentation en corticostéroïdes (fludrocortisone et hydrocortisone) avec une bonne tolérance. Elle a également été orientée vers un conseil génétique afin d'exclure l'existence d'un syndrome héréditaire lié à la tumeur (nous attendons actuellement les résultats de l'étude des mutations du gène p53 afin d'exclure le syndrome de Li-Fraumeni).
Après un mois de traitement, la patiente a présenté des douleurs lombaires et une paraparésie accrue, et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a confirmé l'existence d'une nouvelle compression de la moelle épinière au niveau de L2. Elle a été traitée en urgence par une radiothérapie de 8 Gray (Gy) sur L2 avec des marges à dose unique et une forte dose de dexaméthasone, avec une amélioration progressive de la motricité au cours des semaines suivantes. En revanche, le scanner du même mois a montré une augmentation de la taille des métastases pulmonaires et médiastinales et l'apparition de deux lésions hépatiques.
Compte tenu de l'agressivité clinique de la tumeur, il a été décidé en octobre de commencer un traitement par adriamycine 40 mg/m2 jour 1, cisplatine 80 mg/m2 jour 1 et étoposide 100 mg/m2 jours 1, 2 et 3 tous les 28 jours associé à du mitotane selon un schéma ascendant et en fonction de la titration plasmatique (basé sur le schéma proposé par Fassnacht, et al.). Au cours des 3 premiers cycles, la patiente a présenté des vomissements de grade 3 qui ont été contrôlés au cours des cycles suivants avec de l'aprépitant et de l'ondansétron ; une anémie de grade 3 qui a nécessité la transfusion de 2 concentrés de globules rouges et une neutropénie de grade 4 traitée avec des facteurs de stimulation des colonies qui ont été utilisés à titre prophylactique au cours des cycles suivants.
Le service d'endocrinologie a retardé l'escalade du mitotane en raison d'une suspicion de toxicité secondaire, présentant des taux de mitotane de 5,3 mcg/ml (valeurs normales : 14-20 mcg/ml). Trois mois après le début de l'association (décembre), le scanner d'évaluation a montré une réponse partielle selon les critères RECIST avec une diminution de la taille des nodules pulmonaires et des adénopathies médiastinales. Sur le plan clinique, la patiente a montré une amélioration progressive de sa force et a pu se déplacer.
Par la suite, elle a été admise à deux reprises pour intolérance orale et vomissements en lien avec le traitement, qui a été contrôlé par des anxiolytiques, des antagonistes sérotoninergiques et de l'olanzapine. Après 6 cycles programmés, en mars 2017, une réponse radiologique partielle plus importante a été observée avec une diminution du nombre et de la taille des métastases pulmonaires, des adénopathies médiastinales et une disparition des lésions hépatiques. La chimiothérapie a été suspendue et le mitotane a été poursuivi (taux maximum de mitotane de 12,5 mcg/ml), en maintenant une bonne qualité de vie, un ECOG 1 et une ambulation normale. En outre, les taux de testostérone étaient normaux et la taille du clitoris s'est normalisée.
Fin mai, la patiente a été à nouveau admise pour vomissements, aggravation de l'état général et insuffisance surrénalienne, qui s'est améliorée cliniquement après augmentation des corticoïdes. Lors de la tomodensitométrie de réévaluation réalisée pendant l'admission, de nouveaux ganglions lymphatiques rétropéritonéaux ont été observés, et les taux de mitotane étaient également sous-thérapeutiques.
Actuellement, en juin 2017, le patient continue d'être traité par mitotane selon un schéma ascendant sans association avec une chimiothérapie en raison d'une mauvaise tolérance.