Anamnèse
La patiente présentée est une femme de 42 ans, sans allergie médicamenteuse connue, qui fume depuis l'âge de 18 ans, avec une consommation quotidienne de 20 cigarettes, et qui n'a pas d'habitude alcoolique. Elle est femme au foyer, vit avec son partenaire et a un enfant depuis l'âge de 35 ans. Dans ses antécédents familiaux, son père a été diagnostiqué avec un néoplasme du foie à l'âge de 77 ans. Ses antécédents médicaux comprennent une amygdalectomie dans l'enfance, sans aucune autre donnée intéressante.
Ses antécédents oncologiques ont commencé en juillet 2016 lorsqu'elle a consulté son médecin de famille pour une télorrhée du mamelon de son sein gauche, et une mammographie bilatérale a été demandée pour étude. Compte tenu de l'altération de la mammographie, elle a été adressée à l'unité de pathologie mammaire de l'hôpital Germans Trias i Pujol (ICO-Badalona).
Initialement, l'examen physique a révélé un eczéma sur le mamelon gauche, et une mammographie du sein gauche (dans le quadrant inférieur gauche [CII]) a révélé un nodule spiculé d'environ 5 cm, hautement suspect de malignité (BI-RADS 5), qui a fait l'objet d'une biopsie. En outre, une échographie des ganglions lymphatiques axillaires gauches a été réalisée et l'un d'entre eux présentait une couche corticale épaissie (3,9 mm), de sorte qu'une FNA a été effectuée.
La biopsie du ganglion IIC s'est révélée positive pour un carcinome canalaire infiltrant, avec des récepteurs d'œstrogènes (ER) 0 %, des récepteurs de progestérone (PR 0 %), HER-2 amplifié ; et la cytologie de la FNA axillaire gauche s'est révélée positive pour des métastases carcinomateuses. Après une étude d'extension avec scintigraphie osseuse et tomodensitométrie thoraco-abdominale, qui a exclu la présence d'une maladie à distance, un diagnostic de néoplasme du sein gauche cT4N1M0 (stade IIIB), HER-2 positif, récepteurs hormonaux négatifs, a été posé.
Compte tenu du stade et des caractéristiques biologiques de la maladie, la patiente a commencé un traitement néoadjuvant à base d'adriamycine et de cyclophosphamide (AC) pendant quatre cycles, suivi de paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab pendant quatre cycles, avant l'intervention chirurgicale. La patiente a terminé le traitement néoadjuvant en janvier 2017, avec une bonne tolérance au traitement, ne présentant qu'une neurotoxicité de grade 1-2 comme complications.
En avril 2017, une intervention chirurgicale a été réalisée et une mastectomie avec curage ganglionnaire axillaire a été effectuée, présentant dans l'anatomie pathologique des nids de carcinome canalaire infiltrant résiduel dans une extension de 19 mm (chacun des nids inférieur à 1 mm) sans affecter les marges de résection, avec des micrométastases de carcinome (1 mm) dans l'un des 11 ganglions isolés. Il s'agit d'une réponse pathologique partielle (Symmans RCB-I).
La patiente a été évaluée après la chirurgie, et un traitement par trastuzumab sous-cutané a été initié pour terminer une année de traitement, à partir du 10 mai 2017.

Examen physique
Le 5 juin 2017, le patient a consulté notre centre pour deux semaines de dyspnée ayant évolué vers un effort minimal avec une toux sans expectoration et des pics fébriles allant jusqu'à 38ºC, principalement la nuit. Initialement, une saturation en O2 de base de 87 % a été détectée et une oxygénothérapie a été mise en place, avec normotension et absence de fièvre.

Tests complémentaires
Les tests de laboratoire ont montré une leucocytose de 20.200 avec 94 % de neutrophiles segmentés et une augmentation de l'ACR (fibrinogène 695 mg/dl et CRP 81,5 mg/l). Les gaz du sang de base ont montré une insuffisance respiratoire avec une p02 de 51 mm Hg en normocapnie et sans altération du pH ; Cependant, la radiographie du thorax a été l'examen complémentaire qui a le plus contribué à l'orientation initiale du cas, car elle a montré un infiltrat bilatéral dû à une atteinte de l'espace alvéolaire, principalement dans les lobes inférieurs, qui n'existait pas sur la radiographie du thorax prise le 27 mars après le traitement néoadjuvant et avant l'intervention chirurgicale. Il a été décidé d'admettre la patiente pour étude et prise en charge thérapeutique.

Diagnostic
Sur la base de la radiographie du thorax, il a fallu établir un diagnostic différentiel entre les différentes étiologies :
Étiologie infectieuse : il s'agit de la principale cause à exclure au vu de ce résultat radiologique et de l'analyse de laboratoire avec leucocytose, en plus des antécédents de fièvre. Des hémocultures et des cultures d'urine ont été réalisées dans un premier temps.
Étiologie cardiaque : étant donné que la patiente avait reçu un traitement oncologique cardiotoxique (tel que l'adriamycine et le trastuzumab), nous devions exclure la possibilité que l'image corresponde à un œdème pulmonaire.
Pour ce faire, la ventriculographie récente de la patiente avec une FEVG de 67% a été vérifiée.
Étiologie hémorragique : il s'agit d'une autre cause à exclure au vu de l'image radiologique ; dans ce cas, le patient est resté stable sur le plan hémodynamique à tout moment et son hématocrite est resté intact.
Étiologie toxique : cette origine est due au traitement reçu par le patient. La toxicité pulmonaire du trastuzumab et du paclitaxel est bien connue.
Compte tenu des différentes étiologies possibles, un traitement empirique a été mis en place avec des antibiotiques, dans ce cas la ceftriaxone et la lévofloxacine, avec la possibilité d'une infection respiratoire causée par des pathogènes atypiques, et une corticothérapie pour atténuer l'origine toxique possible, car les deux sont les étiologies les plus fréquentes.
Lors de l'admission, un scanner thoracique a été réalisé, qui a confirmé la présence d'infiltrats diffus bilatéraux en verre dépoli à prédominance basale, qui pourraient être attribués à une toxicité pulmonaire due aux médicaments sans pouvoir exclure d'autres causes (pneumonie virale ou à Pneumocystis, œdème pulmonaire ou hémorragie alvéolaire). La bronchoscopie n'a pas montré d'altérations anatomiques et des prélèvements de lavage broncho-alvéolaire (LBA) ont été effectués pour la cytologie et la microbiologie, en plus d'une aspiration broncho-alvéolaire (BAS).
Pour étudier l'étiologie infectieuse, la détection par PCR d'Aspergillus, d'herpès et de CMV dans le plasma a également été réalisée et s'est avérée négative, les antigénuries pneumococciques et Legionella étaient également négatives, et enfin les échantillons obtenus par bronchoscopie ont fourni un LBA qui a montré une cellularité avec une prédominance de macrophages, les cultures du LBA et du BAS étaient négatives, et la cytologie obtenue était négative pour les cellules malignes.

Traitement
(inclus dans la section sur l'évolution).

Évolution
Ainsi, après avoir écarté l'origine infectieuse en raison de tous les résultats négatifs, l'œdème cardiologique par ventriculographie récente (mars 2017) avec FEVG de 67% et absence de signes radiologiques tels que cardiomégalie, et l'hémorragie alvéolaire en raison de la conservation de l'hématocrite et des résultats de la bronchoscopie, a été classée comme une pneumopathie liée aux traitements oncologiques reçus (paclitaxel, trastuzumab et pertuzumab) et le traitement par corticoïdes a été maintenu, améliorant le tableau clinique respiratoire de la patiente et l'image radiologique montrée dans la radiographie de contrôle avant la sortie de l'hôpital.