Anamnèse
Nous avons affaire à une patiente de 61 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux ou familiaux intéressants et sans habitudes toxiques.
Un carcinome papillaire séreux ovarien de haut grade, de stade IIIC, lui a été diagnostiqué en avril 2016 par laparoscopie exploratrice. Elle a bénéficié de 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante (QT) selon le carboplatine (AUC 6) et le paclitaxel, du 04/05/2016 au 15/06/2016. Le 26/07/2016, une chirurgie cytoréductive a été réalisée avec HIPEC (avec paclitaxel) et après cela, elle a terminé le traitement avec QT adjuvante selon le même schéma précédent, en administrant un total de 4 cycles (du 07/09/2016 au 09/11/2016). Depuis lors, la patiente a été suivie, avec la dernière évaluation dans le service ambulatoire d'oncologie médicale à la fin de janvier 2017, avec aucune preuve de la maladie dans la tomodensitométrie du thorax-abdomen-pelvis et des marqueurs tumoraux négatifs.
La patiente a consulté aux urgences le 27/03/2017 pour un ictère, une cholurie, une acholie et un prurit depuis 15 jours. Elle n'a pas rapporté de douleurs abdominales, de fièvre ou de syndrome constitutionnel. Compte tenu de la présence de ces symptômes, il a été décidé d'admettre la patiente en Oncologie pour des examens complémentaires.

Examen physique
ECOG 0, ictère cutanéo-muqueux. L'abdomen était mou et dépressible, non douloureux à la palpation, aucune masse ou viscéro-mégalie n'était palpable et le signe de Murphy était négatif. Le reste de l'examen physique était également normal.

Tests complémentaires
Les examens de laboratoire ont révélé une hyperbilirubinémie aux dépens de la bilirubine directe et une hypertransaminasémie avec un tableau de cholestase. L'analyse de sang a donné les résultats suivants bilirubine totale 9,52 mg/dl (valeur normale, VN < 1,3 mg/dl), bilirubine directe 7,66 mg/dl (VN < 0,4 mg/dl), bilirubine indirecte 1,86 mg/dl (VN < 0,9 mg/dl), GOT 51 U/l (VN 14-36 U/l), GPT 72 U/l (VN 9-52 U/l), GGT 230 U/l (VN 12-43 U/l), phosphatase alcaline 241 U/l (VN 38-126 U/l), LDH 693 U/l (VN 225-600 U/l), le reste de l'analyse étant normal.
Au vu des résultats analytiques, le diagnostic différentiel de l'hyperbilirubinémie conjuguée et de la cholestase a été envisagé. Tout d'abord, des marqueurs tumoraux et une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne ont été demandés afin d'exclure une cholestase extrahépatique. Les marqueurs étaient négatifs et la tomodensitométrie n'a révélé aucune récidive tumorale, aucune seconde tumeur primaire, aucune lésion hépatique bénigne et aucune dilatation des voies biliaires. L'étude a été complétée par une imagerie par cholangio-résonance magnétique qui n'a pas montré de lithiase au niveau de l'arbre biliaire ni d'autres types d'obstruction biliaire. Compte tenu de la normalité de ces examens, la présence d'un syndrome adhésif secondaire à la chirurgie cytoréductive avec HIPEC a également pu être exclue.
Par conséquent, une fois les causes de cholestase extrahépatique exclues, l'étude a été complétée pour les causes intrahépatiques. Des sérologies du virus hépatotrope et des tests d'auto-immunité ont été demandés. Les sérologies du cytomégalovirus, d'Epstein Barr, du virus de l'herpès simplex de type 1 et 2, de la varicelle-zona, du toxoplasma gondii, des virus de l'hépatite A, B, C et E n'étaient pas compatibles avec une hépatite virale aiguë. Les marqueurs d'auto-immunité (ANA, ASMA, AMA, LKM, PCA, Ro-52, LKM-1, anti-dsDNA et immunoglobulines) étaient normaux, excluant une cirrhose biliaire primitive ou une autre inflammation des voies biliaires.

Diagnostic
Compte tenu de la normalité des examens complémentaires réalisés et du tableau clinique du patient, la possibilité d'un syndrome paranéoplasique ou d'une hépatite toxique a été évoquée.
Dans l'anamnèse initiale, la patiente a nié prendre régulièrement tout type de médicament, toxique ou produit à base de plantes, à l'exception du lorazepam occasionnellement le soir. Elle ne fumait pas non plus et ne buvait pas régulièrement d'alcool. Par la suite, lorsque la patiente a été interrogée à nouveau, elle a admis qu'elle prenait un comprimé d'armoise (100 mg par jour) tous les jours depuis environ 6 semaines.
Une biopsie du foie a été réalisée et le rapport d'anatomopathologie a décrit une cholestase intense dans les hépatocytes et les canalicules biliaires, associée à un infiltrat lymphocytaire et éosinophile dans les espaces portaux. Ces changements sont compatibles avec une hépatite toxique cholestatique.

Traitement
Le patient a reçu l'instruction d'arrêter de prendre de l'armoise et un traitement a été mis en place avec 300 mg d'acide ursodésoxycholique toutes les 12 heures et de la cholestyramine pour le contrôle symptomatique du prurit.

Evolution
Dans les premiers jours de l'admission, les examens de laboratoire ont montré une aggravation du profil hépatique avec l'apparition d'une coagulopathie (atteignant des taux de bilirubine totale de 13,6 mg/dl et un indice de Quick de 44 %, VN > 70 %), ce qui a nécessité une supplémentation en vitamine K.
Par la suite, l'évolution de la patiente a été favorable (amélioration des paramètres analytiques après 15 jours d'arrêt de l'armoise) et elle est sortie de l'hôpital. Elle a continué à être suivie de près en ambulatoire et a montré une amélioration progressive de ses analyses sanguines. Un mois et demi après l'arrêt de l'armoise, les valeurs de bilirubine et de transaminases se sont normalisées et le traitement par acide ursodésoxycholique a été arrêté le 16/05/2017. Actuellement, le patient est asymptomatique et ne présente pas de maladie.