Anamnèse
Il s'agit d'une femme de 46 ans, sans allergies médicamenteuses connues, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants et sans traitement médical régulier. Ses antécédents familiaux comprennent un diagnostic de mélanome chez deux parents au deuxième degré et un parent au troisième degré. En janvier 2010, la patiente a consulté en raison de l'apparition d'une lésion hémorragique sur le membre supérieur gauche, présente depuis un an ; une biopsie excisionnelle de la lésion a été réalisée et le résultat anatomopathologique a révélé un mélanome. La lésion avait un indice de Breslow de 1,8 mm et une taille correspondant au groupe T2b selon l'échelle de classification TNM. Par la suite, une nouvelle opération a été réalisée pour élargir les marges chirurgicales et l'étude du ganglion lymphatique sentinelle, qui s'est révélée négative pour la malignité.
Le suivi habituel a été assuré jusqu'en septembre 2015, date à laquelle des niveaux élevés du marqueur tumoral S100 ont été détectés, de sorte qu'un scanner a été demandé pour réévaluer la maladie, qui a révélé de multiples lésions hépatiques suspectes de maladie secondaire. L'étude a été complétée par une TEP-TDM montrant de nombreuses lésions hépatiques hypermétaboliques avec un SUV maximal de 4,7. Au vu de ces résultats, une biopsie du foie a été réalisée et aucune lésion néoplasique n'a été détectée. Le cas a été présenté au comité des tumeurs, qui a décidé de surveiller étroitement la patiente.
En juillet 2016, elle s'est présentée aux urgences avec un malaise général et une dyspnée progressive jusqu'à un repos de quinze jours sans fièvre, ni douleur thoracique, ni toux, ni expectoration. Elle a également présenté une asthénie intense accompagnée de nausées persistantes et d'une sensation d'instabilité. Elle ne signale pas de douleurs abdominales, de cholurie ou d'acholies. Elle n'a pas d'autres symptômes associés.

Examen physique
Tension artérielle : 169/100 mm Hg, fréquence cardiaque : 143 bpm, température : 37.10 ºC, saturation en oxygène : 98%. Le patient est conscient et orienté, normohydraté, couleur normale, dyspnée tachypnoïque à l'effort minimal. Glasgow 15, fœtus hépatique. Auscultation cardio-pulmonaire : rythmée sans souffle ni extratonos. Murmure vésical conservé. Abdomen : souple, dépressible, non douloureux à la palpation superficielle ou profonde, pas de signes d'irritation péritonéale, pas de masses palpables ni de viscéro-mégalie, péristaltisme conservé. La percussion du poing rénal est négative bilatéralement. Membres inférieurs : pouls périphériques présents, rythmés et symétriques. Pas d'œdème ni de signes de TVP.

Examens complémentaires
Les analyses sanguines ont montré la présence d'une acidose métabolique accompagnée d'une élévation des enzymes hépatiques et d'une hypercalcémie (biochimie : AST 122, ALT 130, GGT 1,445, Na 135, gaz du sang veineux : pH 6,99, HCO3 3, calcium ionique 1,36, lactate 16.
Gaz du sang veineux : pH 6,99, HCO3 3, calcium ionique 1,36, lactate 16, hémogramme sans altération notable). La radiographie du thorax ne montre pas d'altérations pleuro-parenchymateuses aiguës.

Diagnostic
Acidose lactique sévère avec cytolyse minimale et élévation sévère de la GGT avec hypercalcémie à l'étude.

Traitement
Le traitement a débuté par une fluidothérapie et des mesures de soutien pour corriger les altérations métaboliques présentées par le patient.

Évolution
Le patient a été admis à l'unité de soins intensifs avec un diagnostic suspect d'infiltration hépatique métastatique ou de maladie hépatique toxique due au contact du patient avec des substances toxiques au cours des deux dernières années pour des raisons professionnelles.
Pour déterminer l'origine du cas, une biopsie du foie a été réalisée et s'est révélée compatible avec des métastases de mélanome avec le profil immunohistochimique suivant : HBM45+, Melan A+, S100+ et Ki67 30%. Une étude de mutation BRAF a été demandée et s'est révélée négative. Pour prolonger l'étude, un PET-CT a été réalisé et a montré des métastases hépatiques diffuses avec un SUV de 13,3 et deux lésions osseuses en D6 avec un SUV maximum de 4,5.
Il a été décidé de commencer un traitement par nivolumab à la dose de 3 mg/kg tous les 14 jours, recevant le premier cycle en juillet 2016. Un scanner de suivi a été demandé après le cinquième cycle de traitement, qui a montré une réponse partielle, de sorte qu'il a été décidé de poursuivre le traitement par nivolumab à la dose établie. Après le huitième cycle, un PET-CT a été réalisé, qui a rapporté la coexistence d'une réponse métabolique partielle des métastases hépatiques avec une croissance de la métastase osseuse D6 et l'apparition de nouvelles lésions hypermétaboliques focales dans la rate et le lobe thyroïdien droit. Compte tenu de la réponse clinique et analytique obtenue, contrôlée par la détermination des taux de S100 et de LDH, ainsi que de l'excellente tolérance au traitement, il a été décidé de poursuivre l'administration du nivolumab. En décembre 2016, après l'administration de 12 cycles de nivolumab, au vu des taux élevés de S100, un nouveau PET-CT a été demandé pour réévaluer la maladie, montrant une progression de la maladie hépatique, splénique, thyroïdienne et osseuse, ainsi que de nouveaux implants péritonéaux et une adénopathie axillaire hypermétabolique au niveau I de l'aisselle droite. Le cas a été présenté à nouveau au comité des tumeurs et il a été décidé de demander une tomodensitométrie pour confirmer anatomiquement la progression de la maladie, compte tenu de la discordance clinique et analytique présentée par rapport aux résultats de la TEP-TDM, qui ont confirmé la progression de la maladie.
En février 2017, un traitement de deuxième ligne a été initié avec l'ipilimumab à la dose de 3 mg/kg tous les 21 jours. En avril 2017, après deux cycles de traitement par ipilimumab, une altération des taux d'hormones thyroïdiennes a été détectée, avec une TSH élevée et une T4 diminuée, de sorte que le traitement a été commencé avec de la lévothyroxine à une dose de 50 mcg toutes les 24 heures et le traitement par ipilimumab a été interrompu en raison de la suspicion de toxicité thyroïdienne. Le même mois, il a été admis pour une élévation des enzymes hépatiques atteignant des niveaux 9,1 et 21,6 fois supérieurs à la limite supérieure de la normale pour la GOT et la GPT, respectivement. Après avoir envisagé un diagnostic différentiel entre une progression de la maladie hépatique ou une toxicité hépatique secondaire au traitement par ipilimumab, une tomodensitométrie a été demandée, qui a révélé que les lésions hépatiques semblaient avoir légèrement diminué de taille par rapport à la tomodensitométrie précédente. Suspectant une toxicité hépatique secondaire au traitement par ipilimumab, un traitement par prednisone à la dose de 1 mg/kg/jour par voie orale a été instauré, avec une amélioration clinique et analytique progressive. En raison de cette toxicité, le traitement par ipilimumab a dû être interrompu. Elle a également présenté une toxicité ophtalmologique de grade 1, se manifestant par une photophobie et une vision floue, pour laquelle elle a été référée au service d'ophtalmologie pour ajustement du traitement.
Actuellement, elle est toujours en réponse partielle, en attente d'une réévaluation et sans traitement actif.