Anamnèse
La patiente est une femme au foyer de 54 ans, sans allergie médicamenteuse connue, qui fume activement deux paquets de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans (consommation cumulée de 72 paquets par an) et qui boit occasionnellement. Le seul antécédent pathologique notable est une tachycardie sinusale traitée par bisoprolol.
Concernant sa pathologie oncologique, la patiente a été examinée en août 2016 pour des vertiges périphériques et une radiographie du thorax a révélé une lésion suspecte de malignité. L'étude a été prolongée et il a été diagnostiqué chez la patiente un adénocarcinome d'origine pulmonaire du lobe supérieur gauche avec atteinte métastatique pulmonaire bilatérale et atteinte lymphatique des ganglions hiliomédiastinaux, stade IV (T4, N2, M1a). L'étude du gène EGFR sur les échantillons tumoraux n'a révélé aucune mutation et la translocation ALK s'est révélée négative. Il est décidé de débuter un traitement par immunothérapie dans le cadre de l'essai clinique, avec du nivolumab 3 mg/kg toutes les 2 semaines et de l'ipilimumab 1 mg/kg toutes les 6 semaines (première perfusion le 10/11/16).
Le patient a consulté aux urgences le 21/11/16 pour une histoire de 9 jours de malaise général et de fièvre supérieure à 38 ºC, initialement prédominante le soir, précédée de frissons. Il était traité par lévofloxacine depuis 4 jours. Au début, elle a présenté une légère amélioration avec disparition de la fièvre, mais au cours des dernières 48 heures, elle a recommencé à avoir de la fièvre, une toux sans expectoration, une asthénie et une douleur costale droite. En outre, la patiente a signalé l'apparition d'une éruption cutanée, prédominant sur le tronc et les membres supérieurs, qui n'était pas prurigineuse. Un traitement empirique a été instauré aux urgences avec pipéracilline/tazobactam + oseltamivir, et la patiente a été admise dans le service d'oncologie.

Examen physique
A l'examen, le patient présente un état général acceptable, étant eupnéique au repos malgré une saturation à 86 % sans apport d'oxygène (passant à 92 % avec des lunettes nasales à 3 bpm). Fébrile à 38ºC. L'auscultation cardio-pulmonaire a montré des crépitants grossiers bilatéraux, bien que plus accentués dans l'hémithorax droit.

Examens complémentaires
Une radiographie du thorax a été réalisée au service des urgences, montrant un infiltrat interstitiel bilatéral avec une image plus condensée à la base droite. Les analyses sanguines montrent uniquement une discrète lymphopénie (800 lymphocytes), une protéine C-réactive de 210,9 mg/l et un fibrinogène de 8,6 g/l (les autres paramètres biochimiques, l'hémogramme et la coagulation sont normaux). Des hémocultures ont été réalisées en cas de fièvre et se sont révélées négatives. La PCR pour la grippe/VRS et l'antigénurie pneumococcique et Legionella étaient également négatives.
Une fois dans le service d'oncologie, l'étude a été prolongée avec des AGA dans le sérum, une PCR CMV, des éléments d'urine, un protéinogramme avec des immunoglobulines et une étude du complément, un hémogramme avec des réticulocytes et de la LDH.

Diagnostic
Pneumonie bilatérale comme motif d'admission. Le diagnostic différentiel comprenait les causes suivantes :
"Immuno-médiée due à la toxicité de l'immunothérapie reçue.
"Infectieuse (bactérienne ou P. jirovecii, d'après le modèle radiologique).

Traitement
Après avoir évalué le cas conjointement avec le service des maladies infectieuses, le traitement antibiotique a été remplacé par le céfépime + le cotrimoxazole + de fortes doses de stéroïdes, avec une amélioration progressive et la disparition de la fièvre. L'oseltamivir a été arrêté en raison d'une PCR négative pour les virus respiratoires.
Sur la base des tests effectués, et après une semaine de traitement, le cotrimoxazole a été retiré et l'antibiothérapie a été simplifiée pour passer à la lévofloxacine. L'évolution clinique et radiologique étant favorable, le patient a été autorisé à quitter l'hôpital et à poursuivre son traitement antibiotique et stéroïdien en ambulatoire.

Évolution
Lors de l'admission, une fibrobronchoscopie (FB) avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) a été réalisée et a montré une numération cytologique compatible avec une pneumopathie toxique. La culture aérobie et anaérobie et la coloration de P. jirovecii dans le LBA étaient négatives. Les autres examens complémentaires demandés à l'admission n'ont donné aucun résultat pathologique, de sorte que, compte tenu de la bonne évolution, il a été décidé de laisser sortir la patiente pour qu'elle poursuive son traitement oral à domicile et qu'elle soit suivie en consultation.
Lorsque les résultats du LBA ont été reçus en ambulatoire, l'AGA était positif avec isolement d'Aspergillus versicolor, et l'AGA sérique était négatif. Même dans l'hypothèse d'un faux positif ou d'une colonisation, étant donné que les infiltrats pulmonaires persistaient à la sortie de l'hôpital et que le patient allait avoir besoin de stéroïdes et de chimiothérapie pendant une période prolongée, il a été décidé d'hospitaliser le patient pour une nouvelle analyse du sérum AGA et de réaliser un scanner thoracique afin de clarifier la valeur de ces résultats.
L'AGA s'est révélé négatif à plusieurs reprises et la tomodensitométrie a montré un épaississement interstitiel périphérique pleural et sous-pleural dans les deux poumons, avec un épaississement septal compatible avec une pneumopathie interstitielle secondaire à l'immunothérapie. Dans le second LBA, Aspergillus versicolor a de nouveau été isolé. Compte tenu du schéma radiologique, de la réponse aux stéroïdes et des AGA sériques négatifs à plusieurs reprises, on a considéré qu'il s'agissait d'une colonisation des voies respiratoires. Quoi qu'il en soit, étant donné que le patient prenait de fortes doses de stéroïdes à l'époque, un traitement au posaconazole a été prescrit en prophylaxie primaire et a été poursuivi jusqu'en mai 2017.

DIAGNOSTIC FINAL :
"Pneumonie interstitielle due à une toxicité secondaire à l'immunothérapie, avec surinfection secondaire probable.
"Colonisation des voies respiratoires par Aspergillus versicolor.

SITUATION ACTUELLE :
Suite à l'épisode de pneumopathie toxique, la patiente est sortie de l'essai clinique et le traitement par immunothérapie a été interrompu. Une deuxième ligne de traitement a été mise en place avec du carboplatine AUC 5 + pemetrexed 500 mg/m2 tous les 21 jours, avec un soutien G-CSF, avec une tolérance acceptable. Elle a reçu quatre cycles et est actuellement sous pemetrexed en régime d'entretien, avec une maladie stable dans le dernier CT scan de contrôle effectué le 8 juin.
