Anamnèse
Un homme de 77 ans, sans antécédent personnel intéressant, admis dans le service d'urologie en septembre 2014 en raison d'une élévation asymptomatique du PSA à 9ng/ml lors d'un contrôle analytique de son entreprise.

Examen physique
Un toucher rectal a été pratiqué et une masse prostatique dure et irrégulière a été identifiée. Une biopsie transrectale a été pratiquée, confirmant le diagnostic présumé d'adénocarcinome prostatique de Gleason 9.
Examens complémentaires
L'étude d'extension est complétée par une tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne qui signale une augmentation de la taille de la prostate, avec des marges mal définies. On note également la présence de ganglions lymphatiques importants dans les chaînes obturatrice et iliaque interne, sans qu'aucune maladie osseuse n'ait été détectée.

Diagnostic
Un adénocarcinome de la prostate de stade IVa est diagnostiqué chez le patient.

Traitement
Un traitement par blocage androgénique simple (leuprorelin tous les six mois) est mis en place.

Évolution
En décembre 2014, un scanner corporel de réévaluation à six mois a montré une augmentation de la lymphadénopathie rétropéritonéale, ainsi qu'une augmentation de la taille de la prostate, qui venait s'imprimer et s'infiltrer dans la vessie.
À l'époque, le patient était symptomatique, avec un ténesme rectal et une dysurie. Un traitement par bicalutamide à la dose de 50 mg/jour a été ajouté et il a été mis sous acétate de leuproréline trimestriel (11,25 mg). En janvier 2015, il a également reçu un traitement par radiothérapie externe à visée palliative utilisant des photons générés par un accélérateur linéaire, sur le PTV incluant la tumeur prostatique avec une marge de sécurité adéquate, et en utilisant une technique isocentrique, avec un fractionnement quotidien de 250 cGy x 5 jours par semaine, avec une dose totale de 3 750 cGy, ce qui a amélioré la symptomatologie du patient. Lors des contrôles analytiques ultérieurs : PSA = 2,96 ng/ml (valeurs normales inférieures à 4 ng/ml) et testostérone 23,1 ng/100 ml (247,5-674,1).
Le suivi s'est poursuivi jusqu'en mars 2015, date à laquelle il a présenté une progression tumorale locale, avec une augmentation de la taille de la prostate avec une atténuation hétérogène et des adénopathies rétropéritonéales. Une étude d'extension a été réalisée avec une scintigraphie osseuse dans laquelle aucune lésion osseuse évocatrice de dépôts secondaires n'a été décrite. Chez les témoins analytiques, une augmentation des taux de PSA de 0,5 ng/ml à 2 189 ng/ml a été observée avec des taux de testostérone supprimés.
Avec un diagnostic de CRPC métastatique, avec un temps de réponse au traitement hormonal inférieur à 7 mois, le patient a débuté une ligne de chimiothérapie par docétaxel mg/m2 + prednisone mg/12 h toutes les trois semaines en juillet 2015, présentant comme toxicités : G1 asthénie, G1 onychodystrophie et G3 neuropathie. Il a reçu un total de 8 cycles, le dernier en décembre 2015 avec une maladie stable comme meilleure réponse et une diminution des niveaux de PSA, avec un nadir de 1 505 ng/ml.
En février 2016, le taux de PSA est remonté à 6,5 ng/ml et un scanner de réévaluation a montré une nouvelle progression des adénopathies rétropéritonéales. Compte tenu de la progression tumorale, dans les trois premiers mois après la fin du docétaxel, il a commencé une deuxième ligne de traitement avec cabazitaxel 25 mg/m2 et prednisone 5 mg toutes les 12 heures tous les 21 jours.
Au scanner de mai 2016, après avoir reçu quatre cycles de cabazitaxel, une progression adénopathique rétropéritonéale et une réponse de la masse prostatique primaire ont été observées. Compte tenu de la réponse paradoxale au traitement administré, du faible taux de PSA et de la progression tumorale rétropéritonéale rapide, il a été décidé de réaliser une biopsie d'une adénopathie rétropéritonéale dont le résultat anatomopathologique était un carcinome solide peu différencié compatible avec une origine prostatique (positivité focale pour le PSA et la FAP) avec une différenciation neuroendocrine (chromogranine et synaptophysine positives).
En juin 2016, il a été décidé avec le patient de débuter un nouveau traitement dans le cadre d'un essai clinique de phase I de chimiothérapie combinée avec carboplatine, docétaxel et anti-PD1. Avec ce nouveau traitement, le patient a présenté une réponse partielle qui s'est maintenue jusqu'en avril 2017, avec l'apparition d'une nouvelle lésion sternale.
Étant donné que le patient présentait deux populations tumorales différentes, il a été décidé de réaliser une troisième biopsie de la lésion osseuse, qui a été rapportée comme une prolifération néoplasique de haut grade peu différenciée, avec un profil immunohistochimique (kératines à large spectre, racémase et PSA positifs et kératines de haut poids moléculaire négatives) compatible avec une possible origine prostatique, sans marqueurs de différenciation neuroendocrine. Le patient a quitté l'étude en raison de la progression de la maladie.
Compte tenu de l'absence de différenciation neuroendocrine, un retraitement par docétaxel 75 mg/m2, prednisone 5 mg toutes les 12 heures et denosumab 120 mg a été proposé, qu'il a maintenu à ce jour avec une maladie stable.