Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme de 53 ans, célibataire, originaire de Séville, fumeur actif et allergique à la pénicilline, qui, comme autres antécédents personnels (PH) d'intérêt, présente des facteurs de risque cardiovasculaires, une insuffisance cardiaque systolique avec dysfonction ventriculaire sévère secondaire à une cardiomyopathie dilatée idiopathique, un syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil en traitement par PPC nocturne et une schizophrénie paranoïde, stable et en cours de suivi. Il présente une FA oncologique non précoce du 2ème degré, sans intérêt par rapport au cas présent. La médication active à domicile pertinente avant le diagnostic comprenait une analgésie de premier recours à la demande, du bisoprolol 5 mg, du ramipril 5 mg, de l'éplérénone 25 mg, de la simvastatine 20 mg, de la ranitidine 300 mg, de la palipéridone 6 mg, de la clotiapine 40 mg.
En septembre 2016, il consulte aux urgences pour un nodule du testicule gauche associé à des signes inflammatoires (douloureux, érythémateux, avec augmentation de la température locale) pour lequel il débute une antibiothérapie avec un diagnostic de suspicion d'orchiépididymite non compliquée. En l'absence d'amélioration, une échographie testiculaire a été réalisée en privé, qui a révélé un nodule d'échogénicité hétérogène compatible avec une néoplasie testiculaire, si bien qu'en novembre, il a été admis dans le service d'urologie de l'hôpital régional et a subi un bilan d'extension (tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du pelvis) et une orchidectomie inguinale gauche diagnostique-thérapeutique, sans incident ni complication post-chirurgicale associée.
L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire a permis de diagnostiquer un GCT mixte (90 % de séminome et 10 % de tératome à différenciation malpighienne) envahissant le cordon spermatique (pT3), avec la constatation dans l'étude d'extension d'une atteinte ganglionnaire locorégionale (N2) et à distance (M1a), avec des adénopathies pulmonaires pathologiques et un nodule cavitaire en LIG compatible avec une métastase pulmonaire.
Après cela, il a été adressé pour évaluation du traitement systémique et suivi à l'oncologie médicale de l'HU Virgen del Rocío.
En décembre, il a été évalué pour la première fois dans le service d'oncologie médicale et, après mise à jour des examens complémentaires, il a été diagnostiqué une tumeur mixte du testicule gauche de stade IIIA (pT3N2M1aS0) avec des marqueurs normalisés, une tumeur de bon pronostic selon l'IGCCCG, et une chimiothérapie a été proposée selon le schéma cisplatine 20 mg/m2-étoposide 100 mg/m2 (EP) jours 1-5, 4 cycles tous les 21 jours, en évitant la bléomycine en raison de l'âge et des antécédents tabagiques de la patiente.
Elle a reçu le premier cycle début janvier 2017, après quoi elle a développé une septicémie respiratoire (grippe A) dans le contexte d'une neutropénie fébrile à haut risque, de sorte que l'administration du cycle 2 a été retardée et qu'une réduction de dose de 20 % a été envisagée à partir du deuxième cycle, ainsi qu'une prophylaxie par G-CSF. Le traitement par PD s'est terminé à la mi-mars, après avoir continué à présenter une toxicité hématologique significative sous la forme d'une plaquettopénie et d'une anémie G3-G4 avec des besoins transfusionnels répétés. Comme d'autres incidents, après le deuxième cycle, il a présenté une nouvelle dysphonie secondaire à une paralysie vocale gauche détectée par laryngoscopie, qui s'est résolue sans traitement spécifique. Après avoir terminé les quatre cycles de DP, le patient a été diagnostiqué avec une thromboembolie pulmonaire massive à haut risque (PTE) avec une instabilité hémodynamique et la nécessité d'une fibrinolyse, qui a été effectuée en USI avec une bonne évolution, résolue et suivie dans le service de pneumologie-maladie thromboembolique (VTE).
Au cours du suivi et de la surveillance de la réponse au traitement, on a observé une évolution discordante des valeurs de la MT par rapport à la réponse radiologique objective. Le BHGC a montré une élévation discrète et soutenue, mais une réponse radiologique favorable a néanmoins été observée, montrant une diminution de l'atteinte adénopathique pulmonaire.

Examen physique
Au cours du suivi du patient en consultation, l'examen physique était sans particularité, sans nodules ou masses palpables dans le testicule droit (controlatéral) et avec une auscultation pulmonaire stable depuis la première visite, typique d'un fumeur (hypophonie généralisée et rhonchies éparses dans les deux hémithorax) ainsi que des crépitants basaux à prédominance gauche après l'épisode de PTE.

Examens complémentaires
Au cours de son suivi, des tests analytiques ont été effectués avec des déterminations en série de l'AFP, de la b-hCG et de la LDH, ainsi qu'une biochimie de base et un hémogramme, de même qu'une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin. Les résultats ont été discordants et ont soulevé des doutes diagnostiques quant à la présence de faux positifs ou de causes fallacieuses dans l'élévation de la b-HCG, à la présence d'autres néoplasmes primaires ou au développement ou à la progression de sa tumeur germinale primitive.

Diagnostic
1. GCT mixte pT3 N2 M1a S0, stade IIIA, bénéficiant d'une orchidectomie gauche par voie inguinale + chimiothérapie de 1ère ligne selon le schéma PD x 4 cycles, avec une réduction de dose de 20% après le premier cycle (fin mars 2017).
2. septicémie d'origine respiratoire (grippe A) dans le cadre d'une neutropénie fébrile à haut risque après le premier cycle de DP.
3. Dysphonie d'apparition récente avec légère parésie de la corde vocale droite et hiatus phonatoire secondaire autolimité.
4. MTEV étendue avec expression de la TV de la veine sous-clavière et de la veine jugulaire interne droite, de la veine jugulaire interne gauche et de la veine cave supérieure + MTEP massive à haut risque avec instabilité hémodynamique subissant une fibrinolyse dans ce contexte.
5. Possible EP pulmonaire, hépatique et ganglionnaire (rétropéritonéale et pulmonaire) en mai 2017, bien qu'avec un comportement irrégulier des marqueurs tumoraux, débutant une chimiothérapie de sauvetage de 2e ligne avec TIP (juin 2017) et réduction de dose de 20 % avec choc septique après le 1er cycle.
6. Lésion pulmonaire hilaire gauche filiaire en attente.

Traitement
1) Orchidectomie gauche par voie inguinale (novembre 2016).
2) Chimiothérapie de 1ère ligne avec 4 cycles de cisplatine 20 mg/m2 : étoposide 100 mg/m2 (EP) jours 1-5, 4 cycles tous les 21 jours, avec réduction de la dose de 20 % après les cycles 3, 4 et 5 (janvier-mars 2017).
3) Chimiothérapie de 2ème ligne avec IPT (cisplatine 20 mg/m2-ifosfamide 1,2 g/m2-MESNA 1,2 g/m2 jours 1-5 + paclitaxel 100 mg/m2).
1-5 + paclitaxel 250 mg/m2 jour 1) tous les 21 jours, avec une réduction de dose de 20 % à partir du cycle 1 (juin 2017).

Évolution
Compte tenu de l'apparition d'une dysphonie, une fibrobronchoscopie a été demandée afin d'exclure la possibilité que l'atteinte pulmonaire adénopathique et nodulaire visible sur le scanner initial soit un néoplasme pulmonaire synchrone primaire. Cette étude n'a finalement pas été réalisée car le scanner thoracique de réévaluation a montré une réponse favorable avec une diminution de la taille du nodule pulmonaire, et on s'est demandé si la nodularité pulmonaire apparente pouvait être liée à une infection respiratoire concomitante présentée par le patient.
L'élévation légère mais soutenue de la ß-hGC a soulevé la possibilité d'une progression de la maladie (EP) au cours de la première ligne de traitement (un événement rare) après avoir écarté les causes fallacieuses de l'élévation de la ß-hGC ainsi que l'implication possible des "sanctuaires" (testicule controlatéral et SNC). En mars-avril, la ß-hGC a de nouveau montré une augmentation notable (de 151 à 365 IU/L), mais l'angiographie CT thoracique qui a diagnostiqué la PTE de mars, ayant déjà terminé le 4ème cycle d'EP, a décrit une réponse radiologique favorable au niveau pulmonaire, de sorte que nous avons supposé que cette augmentation était un faux positif conditionné par la PTE massive et nous avons continué avec une attitude attentiste avec un suivi radiologique et analytique. Au début du mois de mai, les valeurs de ß-hGC ont légèrement diminué ; cependant, lors de la tomodensitométrie de réévaluation effectuée à la fin du mois de mai, une progression a été observée au niveau rétropéritonéal, hépatique et pulmonaire, et il a alors été décidé d'entamer un traitement de 2ème ligne par TIP avec une réduction de dose de 20%, compte tenu de la mauvaise tolérance à la ligne précédente, avec des toxicités hématologiques précédemment présentées malgré une prophylaxie par G-CSF.
Malgré cette mesure préventive inhabituelle dans la gestion des GCT, où l'on devrait essayer de maintenir l'intensité de la dose, le patient a été admis quelques jours après avoir reçu le TIP avec un choc septique dans le contexte d'une neutropénie fébrile de grade IV. Le patient s'est rétabli de manière satisfaisante et a déjà montré une diminution initiale des marqueurs tumoraux.
Compte tenu de la situation clinico-radiologique inhabituelle avec un comportement irrégulier du marqueur en première ligne avec de multiples fluctuations et une progression franche, ainsi qu'une très mauvaise tolérance au traitement cytotoxique, le cas est discuté afin de proposer une approche diagnostique de confirmation de sa maladie métastatique et de confirmer qu'il n'y a pas de deuxième tumeur primaire bénigne produisant de la BHCG. A ce jour, le patient est en attente d'une évaluation par la Pneumologie pour évaluer une bronchofibroscopie diagnostique de l'une des lésions hilaires qui semblent être facilement accessibles par endoscopie.