Anamnèse
Patiente âgée de 43 ans, allergique à la pénicilline et à la streptomycine, avec des antécédents pathologiques de hernie discale. Ex-fumeuse depuis 1 an avec un taux cumulé de 30 paquets-années. Utilisation occasionnelle d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.
En janvier 2006, une lésion pulmonaire a été détectée sur une radiographie du thorax réalisée lors d'un examen de contrôle de la tuberculose. Asymptomatique.

Examen physique
Le patient est en bon état général, ECOG 0, conscient et orienté. Couleur normale et hydratation normale. Signes vitaux normaux. Auscultation cardio-pulmonaire sans altération.
Abdomen : mou et dépressible, non douloureux : pas de masse ni de mégalithes palpables. Pas de gonflement des membres inférieurs. Neurologique : pas de signes de focalité ou d'irritation méningée.

Examens complémentaires
Une tomodensitométrie d'extension a été réalisée et a mis en évidence une masse supra-hilaire gauche de 6 x 3 cm avec de petites condensations nodulaires d'aspect non spécifique dans le lobe moyen ; et une TEP-TDM a mis en évidence une masse pulmonaire maligne paramédiastinale supérieure gauche.
L'IRM thoracique a montré une lésion dans le lobe supérieur gauche mesurant 56 x 63 x 46 mm paramédiastinale avec une invasion dans le médiastin, oblitérant la graisse, entrant en contact avec la crosse aortique et une possible implication de la paroi aortique.
Résultat de l'anatomie pathologique d'un adénocarcinome du poumon. EGFR natif.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire E III B (cT4 N0 M0), EGFR natif.

Traitement
Commencer le traitement par une chimiothérapie/radiothérapie concomitante (QT/RT) : schéma carboplatine (AUC 6)-paclitaxel.

Évolution
Après le 5e cycle, elle a présenté une neutropénie fébrile de grade III avec une infection des voies respiratoires inférieures, pour laquelle elle a été admise avec un traitement antibiotique et des facteurs de stimulation des colonies, et a été libérée deux jours plus tard. Après 6 cycles de QT/RT concomitants, elle a présenté une réponse partielle (RP). Elle a commencé à être suivie tous les trois mois en septembre 2006.
En octobre 2006, elle a été admise pour une crise d'épilepsie et un scanner cérébral a montré une lésion de 14 x 17 mm dans la région pariétale postérieure droite, avec un œdème périlésionnel qui touchait légèrement la corne occipitale du VLD. Une IRM cérébrale a été réalisée et a mis en évidence une seule métastase cérébrale intraparenchymateuse droite mesurant 15 x 15 mm, avec un œdème périlésionnel important qui ne déviait pas de la ligne médiane. Le traitement a commencé par une radiothérapie holocrânienne. Un scanner TAP a été réalisé, montrant une progression de la maladie dans les poumons. Admission prolongée pour une pneumonie à Legionella, avec une détérioration clinique significative et un statut de performance (PS) de 3, associée à une dyspnée à l'effort minimal nécessitant une oxygénothérapie à domicile, pour laquelle l'UHD a été demandée pour un soutien au contrôle des symptômes. Après discussion au sein du comité des tumeurs, le boost sur lésion cérébral est exclu et le traitement par chimiothérapie est poursuivi en raison de la détérioration clinique. Il est décidé de commencer l'erlotinib, bien que la patiente soit EGFR négative, comme traitement métastatique de première intention. Elle présente une toxicité cutanée de type G1. Diarrhée G1 occasionnelle contrôlée par Fortasec®. Mucosite G1. Après 6 cycles, elle a obtenu une réponse complète et le traitement a été poursuivi jusqu'à progression de la maladie. L'état général de la patiente s'est progressivement amélioré, elle a présenté un PS de 1. Comme séquelle du traitement, elle a présenté une diarrhée chronique qui a obligé à réduire la dose d'erlotinib à 100 mg/jour.
En juin 2016, il a présenté une aggravation clinique avec une dyspnée à l'effort modérée, une asthénie modérée, une bradypsychie et un ralentissement moteur. Un scanner a été réalisé montrant une masse dans le lobe supérieur gauche, avec une composante hypodense mesurant environ 23 x 27 mm, avec de nouvelles adénopathies sous-carénaires et hilaires gauches. Une TEP/TDM a été réalisée, qui a détecté des dépôts pathologiques du traceur dans les ganglions lymphatiques paratrachéaux droits, suprahilaires gauches, hilaires gauches et sous-carénaires, avec une masse hypermétabolique sur une zone de pneumopathie dans la région para-aortique (SUV maximum 19,7). Une EUS a été réalisée, avec biopsie de l'adénopathie sous-carénale qui a confirmé une métastase due à un adénocarcinome avec EGFR natif. Le traitement a débuté par un schéma carboplatine-paclitaxel-bevacizumab. Après 3 cycles, il a obtenu une réponse partielle (RP), qui s'est maintenue après 6 cycles. Il a présenté une neutropénie afébrile de grade II, une asthénie modérée, avec une tension artérielle contrôlée. Par la suite, un traitement d'entretien par bevacizumab a été instauré à une dose de 7,5 mg/kg. Après le deuxième cycle d'entretien, elle a présenté une pression artérielle élevée qui a été contrôlée avec du captopril. En avril 2017, après le quatrième cycle, elle a présenté une crise hypertensive avec une PA de 220/120 mm Hg et une altération de l'état de conscience sans symptômes infectieux associés (la patiente a signalé des céphalées sévères avant l'épisode d'encéphalopathie). Compte tenu de la difficulté à contrôler la pression artérielle en raison de la non-coopération de la voie orale, le traitement a été prescrit avec une perfusion de Solinitrin® avec une diminution de la PA à 130/90 mm Hg avec une réduction progressive de la perfusion de Solinitrin® et l'introduction d'antihypertenseurs oraux tels que le losartan, l'amlodipine et le furosémide par voie intraveineuse. L'état de conscience s'est amélioré et la pression artérielle est revenue à des valeurs normales. Une IRM cérébrale a été réalisée sans aucun signe de progression de la maladie et avec une altération importante du signal de la substance blanche dans les deux hémisphères cérébraux, avec une atteinte importante des centres semiovales et des coronae radiata, probablement d'origine post-traitement. Elle a présenté un syndrome fébrile associé à une insuffisance respiratoire compatible avec une suspicion de bronchoaspiration compte tenu de la détérioration neurologique de la patiente. Un traitement antibiotique à base de lévofloxacine et de clindamycine a été prescrit, avec une amélioration clinique progressive. Le patient est sorti de l'hôpital et il a été décidé de poursuivre le suivi jusqu'à la progression de la maladie.