Anamnèse
Nous présentons le cas d'une femme de 72 ans, allergique aux bêta-lactamines, à l'AAS, aux AINS et à la lidocaïne, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants, sans facteurs de risque cardiovasculaire et sans habitudes toxiques.
Diagnostiquée en janvier 2010 avec un adénocarcinome du rectum à 6 cm de la marge anale, stade radiologique T3N1M0 ; la patiente a refusé un traitement systémique néoadjuvant et a subi une résection antérieure basse avec excision totale du mésorectum, chirurgie R0, avec un diagnostic anatomopathologique d'adénocarcinome modérément différencié du rectum avec infiltration transmurale du tissu adipeux et métastases dans 4 des 15 ganglions réséqués (pT3 pN2) ; la patiente a refusé la radiothérapie adjuvante et a reçu un traitement adjuvant à base de capécitabine, qu'elle a abandonné au deuxième cycle, sans terminer le traitement adjuvant.
En février 2015, un PET scan a révélé la présence d'un nodule pulmonaire dans le lobe inférieur droit (LID), et la patiente a été adressée en chirurgie thoracique où une thoracotomie exploratrice a été réalisée avec la découverte d'une masse tumorale LID infiltrant le médiastin (veine pulmonaire inférieure et péricarde), rendant impossible la résection de la tumeur ; des biopsies ont été réalisées qui ont confirmé la métastase d'un adénocarcinome d'origine colique, une mutation RAS a été réalisée avec le résultat d'un K-RAS muté, exon 2. Un traitement systémique a été débuté, en 1ère ligne selon le schéma XELOX+ bevacizumab avec une bonne tolérance à l'exception d'une neurotoxicité progressive qui a nécessité l'arrêt de l'oxaliplatine au cycle 17 ; une réponse partielle a été observée selon les critères RECIST au scanner réalisé en octobre 2015. Il a poursuivi le traitement par capécitabine + bevacizumab, présentant une diarrhée de grade 2 qui a nécessité une réduction de la dose de capécitabine à 80 % ; un scanner de réévaluation a été réalisé en avril 2016 avec une maladie stable selon les critères RECIST. En décembre 2016, une progression pulmonaire a été constatée et une 2e ligne de traitement systémique a été débutée selon FOLFIRI + aflibercept en janvier 2017, nécessitant une réduction de dose de 80% d'irinotécan en raison de diarrhées après le premier cycle.
Le 21/2/2017, le patient s'est rendu aux urgences pour des céphalées de plusieurs jours, d'intensité 8/10 sur l'échelle visuelle analogique (EVA), et dans les dernières heures une désorientation temporo-spatiale accompagnée d'une tendance excessive au sommeil et d'un discours incohérent.

Examen physique
Le patient présentait un score de 3 pour l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) et l'examen physique a révélé une tension artérielle élevée (TA 197/110 mm Hg) et une température de 37,6 ºC. L'examen neurologique a révélé une bradypsychie et une désorientation temporo-spatiale, sans autre signe d'intérêt.

Tests complémentaires
"Un test sanguin complet a été effectué, montrant une Hb de 11,5 mg/dl avec une coagulation, des ions, une fonction hépatique et une fonction rénale dans les limites normales. L'analyse systématique des urines a révélé une bactériurie modérée.
"Une tomodensitométrie cérébrale urgente a également été réalisée, qui a montré des hypodensités mal définies de répartition inégale dans la substance blanche profonde, compatibles avec une leucoencéphalopathie des petits vaisseaux. La possibilité de métastases a été exclue.
"L'étude a été complétée par une IRM cérébrale qui a révélé de multiples lésions de la substance blanche supra et infratentorielle, dont certaines étaient juxtacorticales, ainsi qu'une altération du signal dans les deux thalami, compatible avec une encéphalopathie hypertensive et une neurotoxicité. L'absence de restriction de la diffusion et de rehaussement après l'administration de contraste (ni parenchymateux ni méningé) rendait peu probable la possibilité d'une infection.

Diagnostic
Le tableau clinique d'encéphalopathie et d'hypertension artérielle ainsi que les résultats du scanner et de l'IRM cérébrale ont permis de suspecter un syndrome d'encéphalopathie réversible postérieure secondaire au traitement par aflibercept.

Traitement
Un traitement antihypertenseur a été instauré à l'aide d'un inhibiteur de l'ECA (10 mg d'énalapril) avec un bon contrôle de la tension artérielle, et une antibiothérapie empirique à la ciprofloxacine a également été prescrite en raison de la fièvre et d'un système urinaire pathologique.

Évolution
Les symptômes neurologiques se sont améliorés au cours de l'hospitalisation et la patiente est sortie de l'hôpital dans son état neurologique de base, éveillée et indépendante pour toutes les activités de base de la vie quotidienne, ECOG 1.
Une IRM de contrôle a été réalisée à 6 semaines, montrant une résolution de pratiquement toutes les lésions démyélinisantes décrites dans l'étude précédente, à l'exception d'une légère persistance d'une faible hyperintensité T2 dans le thalamus, confirmant le diagnostic suspecté.
Étant donné que le patient a présenté une neurotoxicité de grade 3 selon CTCAE4.10 (Common Terminology Criteria For Adverse Events) après avoir commencé l'aflibercept et compte tenu de l'exposition antérieure prolongée au bevacizumab (17 mois), le traitement anti-VEGF a été interrompu. La patiente poursuit actuellement un traitement par FOLFIRI, au 5e cycle elle a dû réduire la dose de 5-fluorouracile à 80% en raison d'une mucosite de grade 2, et le 8e cycle a été retardé d'une semaine en raison d'une neutropénie ; lors de la tomodensitométrie de réévaluation en mai 2017, maladie stable selon les critères RECIST.