Anamnèse
Il s'agit d'une femme de 72 ans dont les antécédents médicaux comprennent une ostéoporose avec écrasement vertébral avec un mauvais contrôle symptomatique, un accident vasculaire cérébral aigu (AVCA) en 2012 avec des séquelles de légère instabilité de la démarche, une paralysie faciale périphérique depuis l'enfance, un goitre multinodulaire avec hypothyroïdie et un statut de porteur du virus de l'hépatite B (VHB) inactif depuis 20 ans. Il n'y a pas de preuve d'effets indésirables des médicaments.
Le traitement habituel comprend du pantoprazole, de l'acide acétylsalicylique, de la rosuvastatine, de la lévothyroxine, du calcifédiol, du cholécalciférol, du carbonate de calcium et de l'amitriptyline.
Son état fonctionnel est bon, avec une indépendance pour les activités de base de la vie quotidienne (IABVD), une échelle de Barthel de 100 et un ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0. Elle est mariée et vit avec son mari (principal dispensateur de soins). Elle a deux enfants avec lesquels elle a une bonne relation, dans une famille de niveau économique et socioculturel élevé.
En février 2016, elle consulte pour un durcissement du mamelon du sein gauche ; bien qu'aucune lésion n'ait été retrouvée lors des examens d'imagerie, la biopsie a montré un carcinome canalaire infiltrant (CCI) avec 100 % de positivité pour le récepteur aux œstrogènes (ER) et de négativité pour le récepteur à la progestérone (PR). L'immunohistochimie a montré une surexpression de l'oncogène HER-2/neu. Il s'agissait d'une tumeur indifférenciée, avec un grade nucléaire élevé (G) (G3) et un indice de prolifération cellulaire (Ki67) de 80 %, de sorte que le comité multidisciplinaire des tumeurs du sein a décidé de procéder à une QNA avant la chirurgie avec intention curative, étant donné que le bilan d'extension par tomodensitométrie (CT) était négatif.
Le schéma de chimiothérapie choisi était AC-TH : 4 cycles de doxorubicine et cyclophosphamide (AC) tous les 21 jours, suivis de 8 cycles de paclitaxel et trastuzumab (TH) hebdomadaires (3).
La première partie du traitement (AC) a été suivie de fin mars à fin mai sans incident, avec un ECOG de 0 à tout moment et aucune altération analytique pertinente.
Une semaine avant de commencer la deuxième partie (HT), à la suite d'un surmenage physique, il a souffert d'une lombalgie aiguë qui n'a pas été contrôlée par l'analgésie de première intention, et on lui a donc prescrit du fentanyl transdermique 12,5 mcg toutes les 72 heures, avec une réanimation au fentanyl sous-cutané toutes les 72 heures, avec une réanimation au fentanyl sous-cutané (4), Une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été demandée et a révélé une fracture-écrasement de la deuxième vertèbre lombaire (L2) dans un contexte d'arthrose et de changements ostéoporotiques. Lors de ses visites successives au service d'oncologie médicale, elle a fait état de douleurs importantes malgré l'augmentation des doses de fentanyl transdermique (jusqu'à 50 µg toutes les 24 heures) et un nombre élevé d'analgésiques de secours quotidiens, de sorte qu'une rotation des opioïdes vers le sulfate de morphine oral a été effectuée, jusqu'à ce que la dose atteigne 120 mg par jour.
Deux jours après le sixième cycle d'HT, dans la dernière semaine de juillet 2016, elle a consulté pour des symptômes d'environ 24 heures d'évolution consistant en une détérioration franche de l'état général (ECOG 3, Barthel 70), une anorexie, une cholurie, une somnolence et des hallucinations visuelles. Les analyses sanguines ont révélé une hémoglobine (Hb) de 8,8 g/dl, une leucocytose avec neutrophilie, des plaquettes de 143 000/ul et une bilirubine totale (BRBt) de 3,3 mg/dl.
La patiente a été adressée au service des urgences, avec une suspicion de neuro-intoxication par les opioïdes (NIO), sans pouvoir exclure une encéphalopathie hépatique supplémentaire (porteuse chronique du VHB).

Examen physique
Les pupilles sont myotiques et réactives, il y a une légère teinte ictérique conjonctivale, pas d'astérixis et une douleur abdominale à la palpation profonde, avec défense volontaire et signe de Murphy. Anamnèse très difficile en raison de la somnolence.

Tests complémentaires
Sans objet.

Diagnostic
Voir Evolution.

Traitement
Voir Evolution.

Évolution
Le premier jour de son admission, il a eu trois selles molles et un pic de fièvre à 38,5 ºC. Des hémocultures ont alors été réalisées (dans lesquelles ont été isolés des Enterobacter cloacae pansensibles et des Escherichia coli résistants à l'ampicilline). La détérioration analytique est claire : apparition d'une pancytopénie (Hb : 7,6 g/dl, neutrophiles : 40/ul et plaquettes : 41.000/ul), augmentation du BRBt à 4,6 mg/dl (au détriment du BRBt direct, 3,5) et hyponatrémie légère (sodium : 129,4 mmol/l). Compte tenu de la neutropénie fébrile, une antibiothérapie empirique à large spectre a été mise en place avec de la pipéracilline-tazobactam et de la vancomycine (qui a été désescaladée à la ceftriaxone et au métronidazole avec les résultats des hémocultures), et un soutien hématologique a été apporté avec du facteur de stimulation des colonies (G-CSF) et des transfusions répétées de globules rouges et de plaquettes tout au long de son séjour à l'hôpital, avec une récupération analytique irrégulière.
A la recherche d'un foyer infectieux et d'une progression tumorale, un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été réalisé ne mettant en évidence qu'un léger épaississement mural circonférentiel du rectosigma et du côlon ascendant et descendant proximal, compatible avec un processus inflammatoire. La patiente a consulté le service digestif, qui a demandé une sérologie des virus hépatotropes : présence d'une charge virale de cytomégalovirus (CMV) dans le sang ; ceci, dans le contexte d'une maladie hépatique avec des symptômes neurologiques, était compatible avec une atteinte multi-organes par le CMV, de sorte qu'une thérapie antivirale au ganciclovir a été entamée. En outre, comme une réactivation du VHB ne pouvait être exclue, une prophylaxie au ténofovir a été indiquée.
Néanmoins, le syndrome confusionnel ne s'améliore pas, il est clairement fluctuant et s'accompagne d'épisodes frappants d'agitation nocturne difficiles à contrôler avec des neuroleptiques. Une inversion de la possible NIO a été tentée, sans succès. En accord avec le service de neurologie, une IRM cérébrale a été réalisée (à la recherche de métastases cérébrales ou d'une carcinomatose méningée), sans résultat pertinent, ainsi qu'un électroencéphalogramme, dont les résultats suggèrent une encéphalopathie métabolique d'intensité moyenne. Une ponction lombaire a été envisagée, en insistant sur la suspicion de carcinomatose méningée, mais elle n'a pas été réalisée en raison de la faible numération plaquettaire et de la présence d'escarres dans la région lombaire.
Le pronostic est sombre : la pancytopénie est irrécupérable ; la voie orale est irréalisable en raison de la situation neurologique (avec la nécessité d'une nutrition parentérale totale d'indication douteuse) et le syndrome confusionnel est réfractaire à tous les traitements tentés (en collaboration avec l'unité de soins palliatifs) : halopéridol, lévomépromazine, quétiapine, olanzapine, mirtazapine, etc.
En raison de la gravité de son état, elle n'est pas candidate à une unité de soins intensifs. La patiente est décédée après 20 jours d'hospitalisation sous sédation palliative.
Aucun diagnostic satisfaisant n'ayant été posé, une autopsie a été demandée au service de pathologie, en accord avec la famille :
"Infection disséminée (tractus gastro-intestinal, système nerveux central, etc.) polymicrobienne : faecium, K. pneumoniae, E. kobei et champignons levuriformes (prédominance). Activation du CMV dans l'intestin. Bronchopneumopathie nécrosante évocatrice d'une aspergillose angioinvasive.
"Lésions neurodégénératives de type maladie d'Alzheimer.
"Signes de régression tumorale rétroaréolaire sans preuve histologique de tumeur résiduelle.