Anamnèse
Femme de 46 ans, sans pathologie d'intérêt et avec des antécédents familiaux de néoplasie mammaire maligne présents chez trois tantes maternelles. Diagnostiquée en décembre 2014 d'un carcinome canalaire infiltrant localement avancé E-IIIA (cT1cN2aM0) triple négatif du sein gauche (phénotype ER négatif, expression PR et HER-2 négative), Ki 67 10 %, et métastase du carcinome infiltrant en adénopathie axillaire. Étude d'extension négative. Chimiothérapie néoadjuvante (QT) avec FEC (5-FU 600 mg/m2, épirubicine 90 mg/m2 et cyclophosphamide 600 mg/m2) tous les 21 jours pendant 4 cycles, suivie de paclitaxel 80 mg/m2 par semaine pendant 12 semaines. Le traitement a pris fin en juillet 2015, l'IRM mammaire, la mammographie et l'échographie ayant révélé une réponse complète. Elle a subi une mastectomie radicale gauche avec lymphadénectomie axillaire ipsilatérale en septembre de la même année. Le résultat anatomopathologique final était un carcinome mammaire canalaire infiltrant E-IIIA (yp T1c N2a [6/14] M0), triple négatif, Ki 67 15%, avec un grade de réponse pathologique QT (Miller & Payne), local G3 et régional C. Une radiothérapie adjuvante a été demandée en raison d'un envahissement ganglionnaire, dans la paroi thoracique et les aires ganglionnaires locorégionales, dose totale 45Gy, qui s'est terminée en novembre 2015, avec une bonne tolérance, et comme toxicité maximale, une dermatite de grade 1. En avril 2016, une rechute cutanée au niveau de la cicatrice de la plaie chirurgicale a été constatée, une étude d'extension a donc été demandée, montrant également une atteinte pleuropulmonaire, avec un épanchement pleural ayant nécessité la mise en place d'un drainage extrathoracique et d'une pleurodèse, initiant un traitement par capécitabine en schéma QT 1.000 mg/m2 (jours 1-14) + bevacizumab 15 mg/kg (j 1), la toxicité la plus importante étant une érythrodysesthésie palmoplantaire de grade 2 et une hyperbilirubinémie de grade 2. Après 3 cycles, progression de la maladie au niveau cutané, avec coque thoracique, ne répondant pas aux critères d'inclusion dans les essais cliniques disponibles dans notre centre, une deuxième ligne de traitement par nab-paclitaxel a été débutée, avec une réponse partielle après 3 cycles, avec amélioration des lésions cutanées et diminution du CA 15.3) Après 6 cycles, et avant une étude de réévaluation, en janvier 2017, il a été hospitalisé pour un épanchement pleural symptomatique, dans un contexte de progression de la maladie. Une étude de réévaluation a été réalisée, qui a révélé une plus grande implication pleuropulmonaire, une nouvelle carcinomatose péritonéale et un épaississement nodulaire dans le côlon transverse, de sorte qu'une coloscopie a été demandée avec des résultats histopathologiques et immunohistochimiques de métastases dues à un carcinome canalaire infiltrant. En février, une nouvelle ligne de traitement à l'éribuline a été mise en place.

Examen physique
"Tension artérielle 115/70 mm Hg. FC 86 bpm. SATO2 92 % air ambiant.
"Sur la paroi thoracique, on observe des plaques érythémateuses sur le sein gauche, avec des limites diffuses,
"Extensif, en plus de lésions nodulaires de taille variable, certaines d'entre elles ayant un aspect surinfecté avec un exsudat purulent.
"PCA : bruits cardiaques rythmiques, pas de souffle. Murmure vésiculaire diminué aux bases, avec râles crépitants.
"Abdomen : bruits hydro-aériques présents. Doux, dépressible, non douloureux à la palpation. Pas de réaction péritonéale.
"Pas d'œdème des membres inférieurs.

Tests complémentaires
Analyses de sang : Hb 11,6. CA 15,3 279,6. CEA 0,6. Fonctions hépatique et rénale normales.
Radiographie pulmonaire : épanchement pleural bilatéral, prédominant à droite. Infiltration interstitielle dans l'hémithorax gauche.
Tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne : image réticulointerstitielle pulmonaire gauche. Épanchement pleural bilatéral. Épaississement nodulaire au niveau du côlon splénique de 37 mm. Épaississement nodulaire dans le péritoine, compatible avec une carcinomatose péritonéale.
Coloscopie : au niveau de l'angle splénique du côlon, une lésion mamelonnée d'environ 2,5 cm est visualisée.
Biopsie du côlon : infiltration par le carcinome. Immunohistochimie : CK 20 négative. CK 5/6 positive. CK 7 positive. CK 14 positive, CK 19 positive, ER négative, RP négative. HER-2 négatif. Ki 67 20 %, ce qui confirme le diagnostic de métastase due à un carcinome canalaire infiltrant triple négatif.

Diagnostic
Carcinome canalaire infiltrant triple négatif stade IV du sein. Évolution de la maladie. Métastase dans le côlon à partir d'un carcinome canalaire infiltrant du sein.

Traitement
En résumé, après le diagnostic d'un cancer du sein triple négatif localement avancé, la patiente a reçu un traitement néoadjuvant par QT, suivi d'une RT adjuvante en raison de l'atteinte des ganglions lymphatiques. Par la suite, après une rechute de la maladie au niveau cutané et pleuropulmonaire, elle a reçu un traitement par QT avec capécitabine + bevacizumab, après progression de la maladie cutanée et pulmonaire, nab-paclitaxel ; enfin, après deux lignes de traitement, après progression au niveau pulmonaire et péritonéal et métastases dans le côlon, elle a reçu un traitement par éribuline.

Évolution
Après le premier cycle de QT avec éribuline, il a été réadmis pour thromboembolie pulmonaire et épanchement pleural massif récidivant avec mise en place d'un drainage tunnelisé extrathoracique. Après 2 cycles, il a présenté une nouvelle détérioration de sa situation fonctionnelle, avec des symptômes réfractaires au traitement, de sorte qu'il a été décidé, en consensus avec les proches, de limiter l'effort thérapeutique, avec une issue fatale en avril 2017.