Anamnèse
Homme de 76 ans présentant une intolérance médicamenteuse à l'acide acétylsalicylique (hémorragie gastro-intestinale) et à l'aténolol. Il souffre d'une vasculopathie avec hypertension artérielle et dyslipidémie. Il n'a pas d'habitudes toxiques. Antécédents de cardiopathie ischémique due à un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, de type infarctus aigu du myocarde en 2002, non revascularisé. Dernière ergométrie négative pour l'ischémie, échocardiographie avec fonction systolique préservée.
Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie, appendicectomie, amygdalectomie et opération d'une hernie inguinale droite. Son traitement habituel est le losartan 12,5 mg par jour, la simvastatine 40 mg 1 comprimé le soir et le clopidogrel 75 mg toutes les 24 heures. Le patient a un bon état fonctionnel avec ECOG 1, il sort tous les jours. Antécédents familiaux d'un frère atteint d'un carcinome de la prostate et d'oncles maternels atteints d'un carcinome d'origine gastro-intestinale.
Il a fait ses débuts en février 2015 en raison d'une altération du rythme intestinal avec diarrhée et d'un schéma de cholestase dissociée dans les analyses de sang, et a été admis en médecine interne pour des examens complémentaires.

Examen physique
Le patient était dans un état général acceptable. Conscient et orienté dans les trois sphères. Pâleur cutanéo-muqueuse, légèrement déshydraté, bien perfusé. Eupnéique au repos. Lors de l'examen abdominal, il présente des bruits hydro-aériques positifs et normaux, un abdomen mou et dépressible avec une légère douleur à la palpation profonde de l'hypochondre droit avec une hépatomégalie palpable de trois largeurs de doigt. Aucun signe d'irritation péritonéale ou d'ascite. Auscultation pulmonaire et cardiaque et examen des membres inférieurs sans résultat.

Examens complémentaires
À l'échographie abdominale, une grande partie du parenchyme hépatique est remplacée par de multiples nodules hyperéchogènes avec un halo hypoéchogène compatible avec des métastases, certains avec un centre nécrotique.
La coloscopie révèle une volumineuse masse friable et végétative dans l'angle du foie, occupant les deux tiers de la lumière colique. Le résultat de l'anatomie pathologique de la biopsie était un adénocarcinome entéroïde du côlon, K- et N-RAS et BRAF natif.
Un bilan d'extension a été complété par un scanner thoraco-abdominal réalisé le 10/03/2015, qui a montré une volumineuse lésion végétante dans l'angle hépatique, avec des limites externes imprécises et une trabéculation de la graisse environnante, compatible avec une infiltration au-delà de la paroi. Elle s'accompagne d'adénopathies importantes dans le mésentère local, la plus grande mesurant environ deux centimètres. Dans le parenchyme hépatique, il y a d'innombrables métastases de différentes tailles, affectant les lobes droit, gauche et caudé, la plus grande mesurant environ 5-6 cm. Dans le thorax, il n'y a pas d'altérations significatives du médiastin ou de l'hilarité pulmonaire.
Les marqueurs tumoraux au moment du diagnostic étaient supérieurs à la normale, CEA 99,59 ng/ml (0-5,00 ng/ml) et Ca 19.9 de 16,15 U/ml (< 30 U/ml).

Diagnostic
Homme de 76 ans atteint d'un adénocarcinome métastatique non résécable du côlon droit, K-RAS, N-RAS et BRAF-natif, avec débordement métastatique non résécable, présentant d'innombrables métastases hépatiques bilobaires.

Traitement
Le patient a été évalué dans le service ambulatoire d'oncologie médicale, indiquant le début du traitement de chimiothérapie de première ligne selon le schéma FOLFOX-panitumumab tous les 14 jours. Il a commencé le traitement le 5/04/2015, complétant 4 cycles de traitement complet avec une réponse RECIST partielle et une réponse biochimique, maintenant l'ECOG 1. Il a terminé 5 mois de traitement en août 2015 avec 9 cycles de FOLFOX-panitumumab et 2 cycles de FOLFOX sans cible anti-EGFR en raison d'une réaction anaphylactique.

Évolution
La première évaluation à 8 semaines a été réalisée le 27/05/2015, montrant une nette diminution de la taille des métastases hépatiques dans tous les segments (la plus grande métastase dans le segment IVb est passée de 8,4 à 4 cm). Le néoplasme malin dans l'angle hépatique a également répondu partiellement au traitement, diminuant de taille, ainsi que les adénopathies métastatiques dans le mésocôlon transverse.
Lors de la deuxième évaluation, après 5 mois de traitement où il a reçu 9 cycles du traitement
FOLFOX-panitumumab et 2 FOLFOX sans anti-EGFR en raison d'une réaction anaphylactique, on a constaté une amélioration de la taille et de l'aspect des métastases hépatiques et une amélioration plus légère de la tumeur primaire du côlon et des adénopathies locorégionales.
À ce moment-là, les métastases hépatiques ont montré des changements de taille et de densité compatibles avec une réponse partielle. Difficulté à évaluer la taille du néoplasme dans l'angle hépatique en raison des changements secondaires à la colite. Croissance minime de l'adénopathie locale dans le mésocôlon transverse adjacent à la lésion.
Le cas a été présenté au Comité des tumeurs du cancer colorectal le 11/12/2015 pour évaluer la résécabilité de la tumeur, et après avoir examiné les examens complémentaires, il a été décidé d'envisager une chirurgie initialement en deux étapes.
La patiente a été opérée le 19/01/2016 par la chirurgie générale et digestive par une résection hépatique atypique de LOE en segment III, IVa, IVb et I (à gauche). L'anatomie pathologique de la pièce opératoire est compatible avec des métastases hépatiques d'un adénocarcinome colorectal respectant les marges de résection chirurgicale.
Le 3/02/2016, il a été admis pour une embolisation portale sélective avant une hépatectomie droite ultérieure, présentant une complication majeure avec un abcès hépatique qui a conduit à une admission prolongée jusqu'en avril 2016. Lors de la tomodensitométrie de réévaluation du 13/04/2016, les métastases hépatiques en LD étaient multiples, certaines d'entre elles présentant une croissance discrète.
Après la résolution des complications, la patiente a été opérée le 10/07/2016 avec une hépatectomie droite. La pièce opératoire a montré de multiples formations nodulaires irrégulières d'aspect mucineux, dont plusieurs se trouvaient à proximité immédiate de la limite de résection chirurgicale, le diagnostic anatomopathologique étant des métastases hépatiques d'un adénocarcinome colorectal en contact focal avec la limite de résection chirurgicale.
La chirurgie de la tumeur primitive située dans l'angle hépatique a été réalisée le 20/10/2016, avec une hémicolectomie droite. Le résultat anatomopathologique est un adénocarcinome colorectal moyennement différencié infiltrant la graisse périviscérale sans la dépasser, 20 ganglions lymphatiques isolés sans signe de malignité et des dépôts tumoraux dans la graisse périviscérale (pT3N1c - TNM 7ème édition), des berges chirurgicales indemnes d'infiltration néoplasique. La tumeur ne présente pas d'instabilité des microsatellites.
Le patient a été évalué à la clinique d'oncologie médicale en novembre 2016 après la chirurgie primaire. En résumé, il avait subi 11 cycles de FOLFOX (dont 9 associés au panitumumab), avait été opéré de métastases hépatiques en deux temps avec atteinte de la bordure de résection hépatique, puis avait été opéré de la tumeur primitive située dans le côlon droit, qui était un pT3N1c. À ce moment-là, le patient a montré une grande détérioration fonctionnelle et il a été décidé de le suivre.
Après un intervalle sans maladie de 5 mois et un intervalle sans progression de 18 mois, un scanner de réévaluation le 18/01/2017 a révélé une quantité importante d'ascite et la croissance d'un nodule de tissu mou extra-pulmonaire dans le sinus costophrénique droit. Un PET/CT scan a été demandé, réalisé le 14/02/2017, où nous avons visualisé un dépôt focal de FDG dans le LHI avec SUVmax 10,3, des implants tumoraux, le plus grand d'entre eux dans la paroi thoracique droite entre les septième et huitième côtes droites, avec une invasion des arcs costaux et du diaphragme de 3 cm avec SUVmax 22,7. Des implants plus petits ont également été identifiés dans le fascia latérocostal droit, dans une localisation sous-hépatique, avec une captation de FDG.
Elle suit actuellement un traitement de deuxième ligne avec FOLFIRI + bevacizumab.