Anamnèse
Nous présentons le cas d'une femme de 72 ans, sans allergie connue et n'ayant jamais fumé, régulièrement traitée par une statine pour une hypercholestérolémie et un inhibiteur sélectif de la sérotonine pour un syndrome dépressif. Elle n'a pas d'antécédent de cancer dans sa famille et mène une vie active et saine avec son mari, avec qui elle vit en concubinage.
La maladie oncologique de notre patiente a débuté par une dyspnée secondaire à un épanchement pleural gauche massif, qui a nécessité une thoracentèse et une pleurodèse chimique ; elle a été diagnostiquée (après scanner thoracique, PET-CT et biopsie pleurale) avec un adénocarcinome du lobe supérieur gauche T2aN2M1a de stade IV en raison des implants pleuraux, et sans évidence de maladie à un autre niveau (imagerie par résonance magnétique [IRM] cérébrale négative). L'étude moléculaire était négative pour la mutation de l'EGFR et la translocation ALK ; par conséquent, le patient a été considéré comme un candidat pour une chimiothérapie palliative de première ligne dans l'essai clinique GO29436, et a été assigné au bras de traitement combiné avec l'immunothérapie (atezolizumab 1 200 mg/iv) et la chimiothérapie (carboplatine 6AUCs + paclitaxel 200mg/m2) en cycles de 21 jours.
Après 4 cycles de traitement combiné, une réponse partielle a été observée avec une réduction de 71% de la maladie mesurable, et la patiente a présenté comme toxicité la plus pertinente une asthénie de grade 3 durant quelques jours, une anémie et une plaquettopénie de grade 1 et une hypothyroïdie subclinique, également de grade 1, le reste de l'étude hormonale étant correct. Par la suite, la patiente a poursuivi le traitement d'entretien, sans chimiothérapie, obtenant une réduction de 77 % comme meilleure réponse après 4 cycles d'entretien à l'atezolizumab.
Six mois après le début du traitement, la patiente a présenté des symptômes d'"instabilité globale et de ralentissement". L'examen neurologique a révélé une dysmétrie minime dans le membre supérieur gauche et une démarche avec une discrète latéralisation vers la gauche. Une IRM du cerveau a montré une progression à ce niveau avec l'apparition de 5 métastases cérébrales.
Compte tenu de la progression symptomatique au niveau du système nerveux central, alors que la patiente avait suivi 6 cycles d'entretien et maintenait la réponse partielle obtenue au niveau thoracique, il a été décidé d'interrompre l'atezolizumab pour réaliser une radiothérapie holocrânienne de 30Gy à 3 Gy/fraction pendant 10 jours.
Deux semaines après la fin de la radiothérapie, la patiente a accepté de poursuivre le traitement au-delà de la progression, et le 7ème cycle d'atezolizumab a donc été administré. Trois semaines après l'administration de ce cycle, une évaluation de la réponse a été réalisée à l'aide d'un scanner thoracique, qui a montré une légère augmentation de la lésion pulmonaire sans remplir les critères de progression selon RECIST, et d'une IRM cérébrale, qui a montré une réponse partielle très significative, avec une diminution de toutes les lésions.
Cependant, à partir de ce moment, la patiente a présenté une détérioration clinique rapidement progressive, indiquant une admission à l'hôpital. À son arrivée dans le service, la patiente a signalé une aggravation de son état général due à une asthénie et une anorexie de grade 3, des nausées et des vomissements de grade 1, ainsi qu'une aggravation des symptômes neurologiques (céphalées, désorientation temporo-spatiale, altération de la mémoire récente et instabilité de la démarche) ; en conséquence, la patiente était devenue grabataire et avait besoin d'un fauteuil roulant.

Examen physique
À l'examen physique, l'auscultation cardiaque et pulmonaire était normale. L'examen abdominal n'a pas non plus révélé de signes pathologiques pertinents. L'examen neurologique était remarquable, avec une somnolence et une bradypsychie importantes ; une désorientation temporo-spatiale, une apraxie, une acalculie et une dysarthrie qui fluctuaient tout au long de la journée sans schéma défini, et sans déficits moteurs ou sensoriels, mais avec des myoclonies dans les quatre membres et une instabilité de la démarche.

Tests complémentaires
"Etude radiologique simple sans altération notable.
"Les analyses sanguines ont montré des fonctions rénales et hépatiques normales, un hémogramme, une coagulation et des ions sanguins normaux. Le profil thyroïdien et le dosage du cortisol étaient altérés (cortisol 63 nmol/l [172-497], et TSH 0,10 mIU/l [0,48-4,36]). Pour cette raison, l'étude hormonale a été prolongée, obtenant des taux de gonadotrophines diminués pour l'âge de la patiente : FSH 1,9 UI/l [25,8-134,8] et LH < 0,1 [7,7-59].
"L'EEG était anormal, avec un ralentissement global de l'activité cérébrale compatible avec un dysfonctionnement neuronal diffus non spécifique.
"L'analyse du LCR obtenue par ponction lombaire était très suggestive d'une dissémination leptoméningée, compte tenu des résultats de l'hypoglycémie (0,6 mmol/l [2,2-4]), de l'hyperprotéinémie (2,83 g/l [0,15-0,45]) et de la présence de cellules (leucocytes 0,026 x 10E9/l, avec 93 % de lymphocytes et 6 % d'histiocytes). L'analyse pathologique finale a révélé la présence de cellules malignes.
"L'étude a été complétée par une IRM hypophysaire, qui a montré une augmentation de la taille de la glande, un épaississement de la tige pituitaire et une augmentation de la prise de contraste en séquence de diffusion ; tous ces résultats étaient compatibles avec une hypophysite.

Diagnostic
1) Adénocarcinome pulmonaire de stade IV traité en première intention par chimiothérapie et immunothérapie, avec une très bonne réponse au niveau thoracique, mais progression au niveau du SNC d'abord, avec une bonne réponse à la radiothérapie holocrânienne, puis à la radiothérapie leptoméningée.
2) Encéphalopathie subaiguë et détérioration neurologique rapidement progressive secondaire à une carcinomatose méningée, sans pouvoir exclure la composante ajoutée de toxicité neurologique due à l'immunothérapie et/ou à la radiothérapie holocrânienne.
3) Hypopituitarisme secondaire à une hypophysite, probablement immuno-reliée au traitement systémique par inhibiteur de PD-L1.

Traitement
Après avoir établi le diagnostic de carcinomatose leptoméningée et d'hypophysite liée à l'atezolizumab, un traitement à base de corticostéroïdes à forte dose a été mis en place. Malgré ce traitement, le patient a développé une détérioration clinique rapidement progressive et, en accord avec la famille du patient, un traitement oncospécifique systémique ou intrathécal a été déconseillé.

Évolution
Une fois cette décision prise, le patient a présenté une évolution clinique médiocre avec une détérioration neurologique irréversible, et est finalement décédé quelques jours plus tard.