Anamnèse
Femme de 50 ans, ex-fumeuse (consommation cumulée de moins de 5 paquets par an), sans autres antécédents personnels ou familiaux intéressants. Elle a consulté en novembre 2011 en raison d'une toux sèche depuis deux ans, sans état général compromis, ni syndrome constitutionnel, ni autre symptôme d'accompagnement dans l'anamnèse par appareil et systèmes.

Examen physique
L'examen a révélé une adénopathie supraclaviculaire gauche de 2 cm et le reste de l'examen physique était sans particularité.

Tests complémentaires
Les analyses sanguines et urinaires de base et les radiographies pulmonaires de face et de profil n'ont pas révélé d'altérations significatives. Cependant, la tomodensitométrie du cou au bassin a révélé des nodules pulmonaires bilatéraux, des adénopathies médiastinales et sus-claviculaires bilatérales nécrosées et de multiples lésions blastiques au niveau de la colonne cervicale et dorsale. Compte tenu de la suspicion de malignité, une fibrobronchoscopie et une biopsie endobronchique guidée par échographie de l'une des lésions médiastinales ont été demandées. L'étude anatomopathologique a permis de diagnostiquer un adénocarcinome pulmonaire TTF-1 positif et l'analyse moléculaire a montré un statut EGFR natif et un réarrangement du gène ALK dans 20 % des cellules tumorales. Le PET-CT étendu était compatible avec une atteinte métastatique bilatérale pulmonaire, osseuse (colonne cervicale, colonne dorsale, os iliaque) et extrathoracique (une lésion hépatique).

Diagnostic
Le diagnostic définitif était un adénocarcinome pulmonaire avancé ALK-positif (stade cT4cN3M1b, 7e édition TNM, 2010).

Traitement
En raison de l'âge, de l'état général (ECOG 0) et de l'absence de comorbidité, un traitement systémique de première intention a été instauré avec 75 mg/m2 de cisplatine et 500 mg/m2 de pemetrexed, associés à 4 mg de zolédronate par voie intraveineuse en cycles de 21 jours.

Évolution
Elle a terminé six cycles d'induction, avec une bonne tolérance clinique, et a obtenu une réponse partielle selon les critères RECIST, raison pour laquelle un traitement d'entretien a été décidé avec du pemetrexed à la même dose et un soutien osseux avec du zoledronate 4mg tous les 21 jours. Cependant, en avril 2014, 44 mois après l'induction, le pemetrexed a été arrêté en raison de l'apparition d'un diabète insipide néphrogénique, attribué à cet antinéoplasique. A ce stade, compte tenu de la stabilité clinique et radiologique, il a été décidé d'arrêter tout traitement et de se limiter à un suivi rapproché. En février 2015, après 10 mois sans traitement oncospécifique, une progression a été observée au niveau du poumon et un traitement par crizotinib 500 mg/jour par voie orale a été débuté, avec une réponse partielle. Il convient de noter qu'après 8 mois de traitement par crizotinib, la dose a dû être réduite à 50 % en raison d'une hépatotoxicité de grade 3, qui a été contrôlée grâce à cette mesure d'ajustement. Parallèlement, la patiente a souffert d'une ostéonécrose maxillaire secondaire à un traitement concomitant par bisphosphonate, qui a été interrompu.
En avril 2016, 15 mois après le début du crizotinib, la patiente a consulté pour des céphalées et une diplopie progressives, et une étude crânienne a montré une progression du SNC sous la forme de multiples lésions subcentimétriques supra- et infratentorielles avec un œdème vasogénique important. La maladie a été prise en charge par un traitement initial aux corticostéroïdes et une radiothérapie holocrânienne (dose totale de 36 Gy, divisée en 10 séances). En mai 2016, un traitement par céritinib a été initié dans le cadre du programme d'utilisation élargie, et les réévaluations à 3, 6 et 9 mois ont montré une réponse partielle au niveau du SNC et une maladie pulmonaire et osseuse stable. En mars 2017, 11 mois après le passage au céritinib, une nouvelle progression cérébrale a été observée, avec une augmentation allant jusqu'à 4 mm du diamètre de trois des métastases supratentorielles. Le reste des lésions étant indétectable par IRM, une radiochirurgie a été réalisée (1 500cGy, en une seule dose par lésion).
Compte tenu de la nouvelle progression tumorale et de la situation clinique du patient (ECOG 1), nous avons proposé l'alectinib comme troisième ligne anti-ALK, considérant qu'il s'agit actuellement du meilleur traitement pouvant être proposé à ce sous-groupe de patients atteints d'une MPPC ALK-positive à un stade avancé.