Anamnèse
Un homme de 48 ans a consulté son médecin traitant début avril 2015 pour deux épisodes d'hématurie franche spontanée associés à des douleurs intermittentes dans l'hémiabdomen gauche. Une échographie abdominale ambulatoire a été réalisée, qui a révélé une masse hétérogène solide de 7 cm dans le rein droit, probablement d'origine surrénalienne, et il a été adressé à l'hôpital de référence pour évaluation. Il a également signalé une douleur scapulaire somatique (score sur l'échelle visuelle analogique [EVA] 3-4/10) évoluant depuis trois mois et associée aux symptômes décrits ci-dessus. Ses antécédents personnels comprennent un tabagisme modéré (1 à 2 cigarettes par jour pendant plusieurs années) et aucune autre comorbidité.
Il est informaticien de profession. Dans sa famille, deux oncles paternels ont été diagnostiqués avec un cancer gastrique et un carcinome urothélial à l'âge de soixante ans.

Examen physique
Le patient a un ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 1, avec un Karnofsky de 80. Il mesure 184 cm et pèse 94 kg. Bon état général, eupnéique. On note une douleur à la palpation de l'omoplate droite, avec une limitation de la mobilité du bras droit. Le reste de l'examen à l'auscultation, l'abdomen et les extrémités : pas de résultats pertinents.

Examens complémentaires
Examens de laboratoire : aucun résultat pertinent, la biochimie, l'hémogramme, la coagulation, les hormones thyroïdiennes, les enzymes hépatiques et les gaz du sang veineux se situant dans les limites de la normale.
Tomodensitométrie du thorax et de l'abdomen : au niveau thoracique, une importante masse de tissus mous est signalée, associée à une fracture corticale du corps de l'omoplate droite, d'une longueur d'environ 7,5 cm. Au niveau abdominal, une masse hétérogène a été observée dans le rein gauche, avec des zones avasculaires hétérogènes à l'intérieur, mesurant 12,5 cm de longueur crânio-caudale et 9 cm d'épaisseur, comprimant le système calyceal, sans provoquer d'hydronéphrose. Il y avait également une masse surrénalienne gauche avec les mêmes caractéristiques d'atténuation que la masse rénale, de 9,6 cm de long et oblique, comprimant et déplaçant la veine cave inférieure, sans signes de thrombose. Aucune adénopathie rétropéritonéale, mésentérique, iliaque ou inguinale n'a été observée.
Biopsie à l'aiguille de la masse rénale et de la masse scapulaire : les deux échantillons sont rapportés comme étant des carcinomes à cellules rénales, qui tombent dans le sous-type de l'hypernéphrome à cellules claires ou conventionnel.

Diagnostic
Carcinome rénal à cellules claires de stade IV (métastases osseuses et surrénaliennes). Pronostic intermédiaire selon la classification de HENG.

Traitement
En mai 2015, une néphrectomie gauche palliative par laparoscopie a été réalisée, avec une issue postopératoire favorable. Le patient a également reçu une radiothérapie analgésique sur l'omoplate droite avec un bon contrôle de la douleur.
En juin 2015, la première ligne de traitement par sunitinib 50 mg/jour pendant 2 semaines suivies d'une semaine de repos a été débutée, avec une bonne tolérance. Les seules toxicités notables ont été une asthénie de grade II, une décoloration des cheveux et une mucosite de grade I. Un examen TEP/TDM réalisé en août 2015 a montré une réponse partielle selon les critères RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumours) version 1.1. La patiente a poursuivi le traitement par sunitinib jusqu'en juillet 2016, date à laquelle, après avoir reçu 16 cycles de traitement, une TEP/TDM de contrôle a montré une augmentation métabolique coïncidant avec une lésion lytique dans l'omoplate droite, l'apophyse transverse droite de D7, le segment apical du lobe pulmonaire supérieur droit et les ganglions lymphatiques iliaques externes droits. Compte tenu de la progression de la maladie, il a débuté en août 2016 un traitement par nivolumab à la dose de 3 mg/kg.

Évolution
En octobre 2016, elle a présenté un épisode de douleur modérée dans la région paravertébrale gauche (EVA 5-6/10), non contrôlable par les antalgiques de première intention, pour lequel elle a bénéficié d'un traitement par radiothérapie au niveau de l'apophyse épineuse D7. Le traitement par nivolumab a amélioré la douleur et la mobilité du membre supérieur droit après la quatrième dose. Après avoir reçu 16 doses de nivolumab, en TEP/TDM en février 2017, la patiente présente des critères de réponse partielle, avec une lésion lytique métaboliquement stable de l'omoplate droite, une lésion pratiquement dévitalisée de l'apophyse transverse D7, une masse surrénalienne droite partiellement dévitalisée et aucun signe de maladie maligne macroscopique à d'autres niveaux. Il n'y a pas de toxicité notable liée au nivolumab, à l'exception d'une éruption cutanée au cours du premier cycle. Actuellement, 20 mois après le début du traitement, le patient maintient la réponse obtenue, avec un ECOG de 1, une suppression complète du traitement analgésique et une reprise du travail.