Anamnèse
Homme de 45 ans, sans antécédents personnels ou familiaux intéressants, originaire de la République dominicaine, diagnostiqué en août 2016 dans son pays d'origine, avec un adénocarcinome localement avancé du rectum, suite à une constipation, une rectorragie et des douleurs périanales.
Elle est venue dans notre centre où une IRM pelvienne a été réalisée en septembre 2016 montrant une tumeur de 9 cm d'aspect mucineux touchant le haut et le moyen rectum, à 6 cm de la marge anale avec un envahissement important du fascia mésorectal, un envahissement vasculaire extramural et des adénopathies inguinales et présacrées. Le scanner d'extension a montré une atteinte des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux, ce qui correspond au stade IV (cT3dN2M1).
Après présentation du cas au comité multidisciplinaire des tumeurs digestives, et compte tenu du mauvais contrôle symptomatique (douleur réfractaire, obstruction débutante et rectorragies), un traitement par QT-RT a été proposé en intention palliative, après réalisation d'une colostomie de décharge. Pendant l'opération, une biopsie d'un implant dans le mésosigme a été réalisée, avec des résultats histologiques compatibles avec un carcinome avec des cellules au cytoplasme vacuolisé dans un anneau de signet, avec une coloration immunohistochimique compatible avec une origine intestinale, CK20 (+) CDX2 (+), phénotype normal des protéines de réparation, BRAF, NRAS et KRAS non mutés. Le liquide ascitique était positif pour les cellules épithéliales malignes.
En octobre 2016, elle a commencé une RT pelvienne à visée palliative (10x300 cGy) et une capecitabine concomitante de 825 mg/m2/c12 h. Les complications comprenaient une infection exanthématique systémique par le parvovirus B19 avec une coagulopathie associée qui a nécessité une admission. Pendant le séjour à l'hôpital, un scanner a montré une nette progression de la tumeur avec un épanchement pleural, une dissémination péritonéale avec une légère ascite et une augmentation de la lymphadénopathie rétropéritonéale.
En novembre 2016, il a commencé un traitement de première ligne par FOLFOX-6 + cetuximab 500 mg/m2/c14 j avec des valeurs CEA de base de 627ng/ml. Après le quatrième cycle, en janvier 2017, une stabilité radiologique de la maladie a été observée, avec de nouvelles lésions osseuses douteuses, mais avec une réponse biochimique (CEA 92ng/ml).
En février 2017, une scintigraphie osseuse a été réalisée, montrant une augmentation diffuse de la captation dans l'ensemble du squelette. Cependant, en revoyant les images tomodensitométriques précédentes, ces lésions étaient déjà présentes et étaient maintenant également associées à des données de réponse. Il a donc été décidé de poursuivre le même programme de chimiothérapie avec l'ajout d'acide zolédronique à partir du 6ème cycle.
En mars 2017, il a terminé 8 cycles, les toxicités les plus notables étant une éruption acnéiforme de grade 2 et une neutropénie de grade 2. Au scanner de réévaluation, la plupart des lésions sont restées stables, avec une progression exclusivement osseuse, et avec une légère augmentation de l'ascite, mais moins de captation péritonéale. Les marqueurs tumoraux ont continué à diminuer (CEA 52,3 ng/ml).
Après le dernier cycle, et coïncidant avec l'aggravation de l'éruption acnéiforme, la patiente a présenté plusieurs nodules cutanés, d'apparition progressive au cours des deux dernières semaines, non douloureux ou prurigineux, sans fièvre ni sémiologie infectieuse. En raison de la suspicion d'une atteinte secondaire, il a été décidé d'adresser la patiente au service de dermatologie pour évaluation et réalisation d'une biopsie cutanée.

Examen physique
Nodules sous-cutanés sans composante épidermique, au nombre de 10 à 15, d'un diamètre de 1 à 3 cm, surélevés, sans phlogose périlésionnelle, durs à la palpation et non adhérents aux plans profonds. Ils ne sont pas douloureux au mouvement ou à la pression. Pas de fistulisation. Ils ne blanchissent pas à la digitopression. Absence de desquamation. Distribution dans les régions faciale, thoracique, dorsale, abdominale et des membres supérieurs.

Examens complémentaires
Nodules sous-cutanés sans composante épidermique, au nombre de 10 à 15, d'un diamètre de 1 à 3 cm, surélevés, sans phlogose périlésionnelle, durs à la palpation et non adhérents aux plans profonds. Ils ne sont pas douloureux au mouvement ou à la pression. Pas de fistulisation. Ils ne blanchissent pas à la digitopression. Absence de desquamation. Distribution dans les régions faciales, thoraciques, dorsales, abdominales et des membres supérieurs.
Le scanner réalisé en mars 2017 montre un épanchement pleural stable, des nodules ponctués pulmonaires non spécifiques et des ganglions lymphatiques médiastinaux et rétropéritonéaux inchangés. Le liquide ascitique a légèrement augmenté. Multiples lésions osseuses en progression par rapport à la tomodensitométrie précédente.
Les résultats pathologiques de la biopsie cutanée ont confirmé l'occupation du derme réticulaire par de multiples nids à morphologie glandulaire ou par des cellules uniques atypiques à morphologie de chevalière. Elles étaient réparties de manière diffuse dans le derme ou disséquaient les faisceaux de collagène. Les cellules étaient pléomorphes avec un cytoplasme large et clair. En immunohistochimie, elles exprimaient la cytokératine AE1-AE3, la cytokératine 20 et le CDX-2.

Diagnostic
Métastase cutanée d'un adénocarcinome d'origine intestinale avec cellules en anneau de Signe.

Traitement
Compte tenu de la progression tumorale au niveau cutané, il est proposé de débuter un traitement de seconde ligne selon le schéma FOLFIRI + bevacizumab.

Évolution
Avant le début de la deuxième ligne, il a présenté une détérioration clinique rapide avec une augmentation des lésions cutanées, et a été admis en avril 2017 pour une subocclusion intestinale. Un nouveau scanner a été réalisé, montrant une nette progression de l'épanchement pleural et de l'atteinte péritonéale et adénopathique.
Compte tenu du risque de perforation, un traitement a été débuté exclusivement par FOLFIRI sans antiangiogénique, sans réponse, avec aggravation de l'épanchement pleural et insuffisance respiratoire associée. La patiente est décédée le 29/04/17, 8 mois après le diagnostic initial.