Anamnèse
Une femme ménopausée de 63 ans, sans allergie médicamenteuse connue, avec un diabète sucré de type 2 et une dyslipidémie comme antécédents personnels, sous traitement par metformine 850 mg/12 h et simvastatine 40 mg/24 h, qui, en 2007, a consulté le service des urgences de l'hôpital Materno Infantil après la palpation d'un nouveau nodule dans le sein droit. Lors de l'examen, une masse d'environ 5-6 cm dans la région périaréolaire et un conglomérat adénopathique fixe dans l'aisselle droite ont été découverts.
Elle a subi une mastectomie et une lymphadénectomie axillaire droite dont le résultat anatomopathologique est un carcinome canalaire micropapillaire infiltrant de grade III pT2 (50 mm) pN2 avec 8 des 21 ganglions lymphatiques touchés, le plus grand étant de 22 mm, ER 80 %, PR 10 %, HER2 -, KI 67 60 %. Étude d'extension négative.
Elle a ensuite suivi un traitement adjuvant par chimiothérapie (QT) selon le schéma FEC (5-fluorouracile, épirubicine et cyclophosphamide) pendant 6 cycles, suivi d'une radiothérapie adjuvante (RT) et d'une hormonothérapie (HT) avec du létrozole 2,5 mg/24 h pendant 5 ans. Depuis lors, elle a subi des examens de contrôle sans incident.
En juin 2014, elle s'est présentée aux urgences de notre centre en raison d'une sensation dyspnéique de 2-3 mois d'évolution qui s'aggravait jusqu'à devenir un effort minime, associée à une majoration des douleurs ostéo-articulaires qu'elle avait déjà ressenties auparavant. Une radiographie du thorax a été demandée et a montré un épanchement pleural droit de novo de taille modérée et une augmentation de l'index cardiothoracique par rapport aux radiographies précédentes. Elle a été examinée par le service de cardiologie, qui a effectué une échocardiographie montrant la présence d'un épanchement péricardique provoquant une tamponnade cardiaque.
Une péricardiocentèse a été pratiquée dans l'unité de soins intensifs à 24 heures et sur une base programmée, étant donné que la patiente était stable sur le plan hémodynamique. Un échantillon cytologique a été envoyé et a montré la présence de cellules néoplasiques compatibles avec un cancer du sein. Une fois dans le service, une thoracentèse d'évacuation a été réalisée avec une extraction totale de 2 litres et une pleurodèse ultérieure, en plus de compléter l'étude avec une tomodensitométrie thoraco-abdominale pelvienne (TAP) avec contraste et une scintigraphie osseuse (GGO) qui a confirmé la présence de multiples métastases osseuses. À sa sortie de l'hôpital, il a commencé un traitement à base d'exemestane 25 mg/24 h et d'acide zolédronique avec une bonne réponse clinique et radiologique, avec résolution de l'épanchement pleural et péricardique et amélioration des lésions osseuses.
Dix mois plus tard, en avril 2015, un scanner de contrôle a montré une progression tumorale avec apparition de métastases hépatiques de novo. La patiente était en bon état général avec un ECOG 1. Elle a initié une nouvelle ligne de traitement par paclitaxel hebdomadaire 80 mg/m2 avec une bonne tolérance et une réponse complète au niveau viscéral avec une maladie osseuse stable après avoir réalisé 6 cycles (septembre 2015). Il est décidé d'arrêter le QT et de poursuivre le fulvestrant 250 mg avec 2 injections tous les 28 jours. La patiente continue avec un bon état général, ECOG 1 et une douleur osseuse contrôlée avec une analgésie de première intention à la demande.
En juin 2016, un scanner de suivi a montré une nouvelle progression avec l'apparition de multiples métastases hépatiques. Une échocardiographie a été réalisée montrant une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée (64%), débutant une nouvelle ligne de traitement par doxorubicine liposomale 50 mg/m2 tous les 28 jours. Après C1, il a présenté une mucosite de grade III et C2 a été administré avec une réduction de 25 % de la dose et une meilleure tolérance. Après C3, un scanner de réévaluation a été réalisé (06/2016) qui a montré une progression de la maladie au niveau hépatique, ainsi qu'une altération du profil hépatique au niveau analytique, auparavant normal. Le traitement par chimiothérapie a été modifié en docétaxel/gemcitabine.
Mauvaise tolérance au traitement avec asthénie modérée, mucosite de grade II et diarrhée de grade II, malgré une réduction de la dose. Après avoir terminé 6 cycles de traitement avec une stabilité de la maladie selon le TC TAP (10/2016), il a été décidé d'arrêter le QT et de reprendre l'hormonothérapie par fulvestrant. En mars 2017, elle s'est présentée pour un contrôle avec l'apparition d'une dyspnée à l'effort modérée. Lors de l'examen, ECOG 1, eupnée au repos avec SatO2 de base : 97 % avec hypoventilation bibasale de novo. La tomodensitométrie de réévaluation a montré un épanchement pleural bilatéral dans les deux bases et de multiples métastases dans le foie occupant tous les segments, avec des lésions osseuses stables. Compte tenu de ces résultats, le 13/03/17 il a commencé un traitement par capécitabine 1 250 mg/m2 (2 000 mg-0-1 500 mg. SC : 1,5 m2).
Le 30/03/17, elle se présente aux urgences pour une diarrhée aqueuse d'évolution 7-10 jours d'environ 5 selles par jour sans produit pathologique, malgré la prise de lopéramide, ainsi que des douleurs abdominales intenses et des rectorragies depuis deux jours. Pendant cette période, elle a continué à prendre la capécitabine à pleine dose et n'a pas contacté l'unité de toxicité aiguë.
Au cours de sa période d'observation, trois épisodes de rectorragies franches sans selles et un épisode d'hématochézie ont été observés.

Examen physique
"Mauvais état général, affecté par la douleur, avec pâleur de la peau. TA 108/77 mm Hg. FC 90 bpm.
Afebrile. Diurèse non quantifiée. Eupnéique au repos avec une saturation basale de 97%.
"Cavité buccale : mucosite de grade II.
"ACR : rythmique et régulier, pas de souffle. Murmure vésiculaire préservé avec hypoventilation bibasale.
"Abdomen : mou, dépressible, sans masses ni mégalithes, avec douleurs abdominales diffuses à la palpation, sans signes d'irritation péritonéale. Augmentation du péristaltisme.
"MMII : pas d'œdème ni de signes de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
"Analyses sanguines : hémoglobine 12,4, leucocytes (Leuc) 3 300, neutrophiles absolus (AN) 2 300, plaquettes 93 000, créatinine 0,83, ions normaux, AST 23, ALT 16, GGT 159, FA 106, bilirubine totale 0,9.
"Tomodensitométrie abdominale sans contraste IV : une étude a été réalisée sans contraste en raison de l'impossibilité d'accès veineux. Aucune image évocatrice d'hématome n'a été observée. Épanchement pleural bilatéral prédominant à droite, multiples lésions de blast osseux et foie avec multiples lésions connues occupant l'espace. Pas de liquide intra-abdominal libre. Aucune autre observation.

Diagnostic
Toxicité digestive de grade III et mucosite de grade II probablement liées à la chimiothérapie par capécitabine.

Traitement
Un régime alimentaire absolu, une corticothérapie à la dexaméthasone, une analgésie à la morphine et une sérothérapie par nutrition parentérale par voie périphérique sont mis en place. Des rinçages oraux à la chlorhexidine sans alcool et à la nystatine sont prescrits. Une culture de selles est effectuée pour exclure une maladie infectieuse concomitante, avec détection de la toxine de Clostridium difficile.

Évolution
Initialement, une amélioration clinique a été constatée, avec une moyenne de trois selles par jour sans rectorragie, tout en restant afébrile. Le troisième jour, elle est passée à un régime astringent avec une bonne tolérance.
Le quatrième jour de son admission (03/04/17, jour + 21 du premier cycle de capécitabine), elle a présenté une détérioration soudaine avec une diminution du niveau de conscience. Lors de l'examen, elle est apparue somnolente avec des pupilles myotiques, avec une réponse oculaire à un appel. Le reste de l'examen s'est déroulé sans résultats significatifs, elle était stable sur le plan hémodynamique, afébrile et eupnéique. Le flumazénil a été administré sans réponse.
Les examens de laboratoire ont révélé une plaquettopénie de grade II (56 000), une leucopénie de grade IV (200) et une neutropénie de grade IV (Clostridium difficile). Une tomodensitométrie sans contraste du crâne a été réalisée en urgence, qui n'a révélé aucune anomalie, la morphine a été suspendue et il a été décidé d'ajouter au traitement une antibiothérapie à base de ciprofloxacine et de facteurs de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF).
Au cours des jours suivants, elle a continué à présenter une aggravation clinique et analytique progressive, débutant par une fièvre et une faible réactivité. Auscultation respiratoire inchangée. Abdomen non douloureux, bien que légèrement distendu, arrêt de la diarrhée. Les examens de laboratoire montrent une anémie de grade II (Hb 8,8), des plaquettes de grade IV (22 000), une détérioration de la fonction rénale (Creat 1,48, FG 37), des anomalies électrolytiques (NA 145, K 7,1), une aggravation du profil hépatique (GOT 91, GPT 47, GGT 119, FA 115, BT 6,16, BD 5,01), une augmentation de la CRP (374) et le développement d'une acidose métabolique (pH : 7,26, HCO3 15). Les leucocytes et les neutrophiles ont augmenté avec le GCSF (Leuc 3 300, NA 1 900).
Le traitement sérique a été modifié, du bicarbonate 1/6 molaire a été ajouté, de l'insuline pour contrôler l'hyperkaliémie et l'antibiothérapie a été remplacée par du méropénème, puis par du céfépime et de la daptomycine, car il n'y avait pas d'amélioration. Des hémocultures ont été pratiquées et ont donné des résultats négatifs. Un scanner de l'abdomen a été demandé en raison d'une suspicion d'infection intra-abdominale et une IRM du crâne, qui n'a pas pu être réalisée en raison de l'état clinique de la patiente. Elle a été évaluée par le service de neurologie car elle continuait à réagir de façon minimale aux stimuli, avec un Glasgow 6 et une tétraparésie flasque. Un électroencéphalogramme a été réalisé et a révélé une encéphalopathie métabolique toxique due à des symptômes septiques intercurrents.
Après plusieurs jours de traitement intensifié sans amélioration, et après avoir longuement informé la famille de la situation actuelle et du mauvais pronostic, un consensus a été trouvé pour ajuster l'effort thérapeutique, en évitant les mesures agressives. En accord avec la famille, la ponction lombaire a été exclue et le scanner abdominal demandé a été annulé. Enfin, le 09/04/17 une sédation palliative a été débutée, certifiant l'exitus le 10/04/17.
Durant son séjour dans le service, compte tenu de la toxicité sévère présentée aux doses standards de capécitabine, une étude génétique a été demandée dans le sang périphérique pour déterminer les mutations du gène de la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPYD) et du gène TYMS, avec un résultat positif pour la présence du génotype 3R/3R du gène TYMS.
