Anamnèse
Le cas a commencé en août 2015, lorsqu'une patiente de 22 ans, récemment arrivée d'Algérie, a été admise au service de gynécologie. La patiente a signalé une douleur dans la fosse iliaque droite et une dyspareunie depuis plusieurs mois, ainsi qu'une toux hémoptotique. Lors de son admission, elle a indiqué qu'elle était en vacances. Cependant, elle finit par avouer qu'elle connaissait déjà partiellement le diagnostic et, sachant que le traitement serait pratiquement impossible dans son pays d'origine, elle se rend en Espagne pour se faire soigner.
C'est une patiente qui n'a pas d'allergies ni d'habitudes toxiques. Elle explique qu'elle a subi une grossesse molaire en 2013, avec curetage et suivi par B-HCG jusqu'à ce que les niveaux se normalisent. En outre, elle explique également qu'elle a subi une fausse couche avec curetage en mars 2015, suivie de métrorragies jusqu'en juillet sans études diagnostiques ultérieures.

Examen physique
Le patient présente un électrocardiogramme de 1 et des signes vitaux normaux, à l'exception d'une tachycardie persistante d'environ 140 bpm. L'auscultation pulmonaire et cardiaque ne révèle aucune altération. Il n'y a pas de focalité neurologique. Lors de l'examen abdominal, elle a signalé une douleur à la pression dans la fosse iliaque droite, bien que l'abdomen soit souple et dépressible. Aucun saignement vaginal n'a été observé et le col de l'utérus était normal. Lors de l'examen vaginal, une tumeur douloureuse a été palpée dans la région gauche de l'utérus et au Douglas.

Examens complémentaires
"Échographie transvaginale : un ovaire gauche occupant la zone utérine gauche et Douglas 12 cm avec de multiples formations kystiques à l'intérieur. Une tentative de biopsie par aspiration de l'endomètre a été effectuée, mais elle a échoué en raison d'une sténose du col de l'utérus.
"Les analyses sanguines ont montré un D-dimère de 1200 ng/ml, une TSH < 0,01 IUI/ml et une FT4 de 3,2 ng/dl (indiquant une hyperthyroïdie marquée). Un résultat de bHCG de plus de 225 000 mUI/ml est inclus.
"La radiographie du thorax montre un infiltrat bilatéral avec une image nodulaire dans le poumon droit et un électrocardiogramme montrant une tachycardie sinusale à 136 bpm.
"La radiographie du thorax montre un infiltrat bilatéral avec une image nodulaire dans le poumon droit et un électrocardiogramme montrant une tachycardie sinusale à 136 minutes. Un changement d'orientation vers l'oncologie a été effectué et un scanner a été demandé, montrant des métastases bilatérales pulmonaires, hépatiques et rénales de la maladie trophoblastique gestationnelle, ainsi que des tumeurs kystiques pelviennes cloisonnées d'origine annexielle probable.

Diagnostic
Il s'agit d'une maladie trophoblastique gestationnelle avancée de type choriocarcinome à haut risque en raison du stade IV au moment du diagnostic (maladie métastatique extrapulmonaire), qui prédit une résistance à la monothérapie, nécessitant une chimiothérapie combinée.

Traitement
Le 31/08/2015, il a commencé un traitement de chimiothérapie " refroidissante " avec du cisplatine-étoposide, car il a été démontré qu'avant l'EMA-CO, cela améliore la survie. Le 01/09/2015, il a été admis aux soins intensifs pour un choc hypovolémique secondaire à un hémothorax lié à un saignement de métastases pulmonaires. Une fois stable, il a été décidé de poursuivre le traitement par chimiothérapie le 01/09/2015, en commençant le schéma C1 EMA-CO. La patiente a bien évolué et est restée stable, de sorte qu'elle a été transférée à nouveau dans le service d'hospitalisation malgré la nécessité d'un soutien transfusionnel.
A ce stade, il convient de faire un aparté et d'expliquer en quoi consiste le schéma EMA-CO. Il s'agit d'un schéma alternatif dans lequel l'EMA et le CO alternent chaque semaine. L'EMA contient de l'étoposide 100 mg/m2 en perfusion iv de 30 minutes J1 et J2 du cycle, de l'actinomycine D à une dose de 0,5 mg en bolus iv J1 et J2, et du méthotrexate à une dose de 300 mg/m2 en perfusion iv pendant 12 h J1 avec un secours en acide folinique 24 h après le début de la perfusion de méthotrexate. La deuxième partie du schéma ou CO consiste à administrer à J8 de chaque cycle de la vincristine à la dose de 1 mg/m2 iv en bolus (dose maximale de 2 mg) et du cyclophosphamide à la dose de 600 mg/m2 iv en perfusion de 30 minutes. Il est recommandé d'administrer des cycles jusqu'à la normalisation de la bHCG et, à partir de ce moment, d'administrer 3C de plus pour consolider.
Une fois à l'hôpital, elle a développé une neutropénie fébrile avec un foyer sur le cathéter central, ce qui a obligé à retarder le traitement. En outre, un cours de facteurs de stimulation des colonies a été commencé.
Le 21/09/2015, elle a poursuivi son traitement de chimiothérapie, mais le 23/09/2015, elle a commencé à ressentir des douleurs abdominales aiguës, et un scanner urgent a révélé une hémorragie active dans le foie, qui a pu être embolisée sans incident, et elle a été autorisée à sortir après quelques jours.
Après tout ce qui s'est passé, il a été décidé de poursuivre le traitement, en programmant des admissions pour chaque cycle. Au total, 6C d'EMA-CO ont été administrés, le dernier le 15/12/2015, avec une bonne tolérance dans les cycles successifs.

Evolution
Le scanner d'évaluation de la réponse post-chimiothérapie du 13/01/2016 a montré une nette diminution de la taille des métastases, par rapport à la réponse partielle (RP), sans signe de saignement actif ou de nouvelles lésions occupant l'espace. Au vu de la réponse au scanner, un PET-CT a été demandé, qui a montré un léger rehaussement de la plus grande métastase pulmonaire, le reste des lésions pulmonaires, la seule lésion hépatique visualisée et la lésion rénale n'étant pas métabolique.
Avec ces résultats, le cas a été présenté à un comité multidisciplinaire pour évaluer le sauvetage chirurgical de la lésion hépatique et, en fonction des résultats, des métastases pulmonaires. Le 13/04/2016, une hépatectomie droite a été réalisée (après embolisation). L'anatomie pathologique rapporte la présence d'une nécrose tumorale avec l'absence de tumeur viable.
Les tomodensitométries de suivi ont montré une diminution progressive des lésions pulmonaires, maintenant la réponse partielle.
À ce stade, au vu des résultats de l'anatomie pathologique et des examens d'imagerie, la patiente a été considérée comme n'étant pas candidate à une intervention chirurgicale sur les lésions pulmonaires et le suivi par bHCG et examens d'imagerie a été poursuivi.
En ce qui concerne la dynamique de la bHCG, au moment du diagnostic en août 2015, elle présentait des taux de
225 000 mUI/ml, qui après l'hémothorax monte à 817 000 mUI/ml, mais après avoir commencé l'EMA-CO, il y a un modèle de diminution rapide et soutenue dans les cycles successifs, atteignant les niveaux après 3C de traitement.