Anamnèse
Antécédents familiaux Père atteint d'un cancer du poumon. Antécédents personnels
Femme de 65 ans présentant une allergie médicamenteuse connue au métoclopramide. Elle ne souffre pas d'hypertension, de diabète sucré ou de dyslipidémie. En 2011, elle a présenté un carcinome canalaire infiltrant hormono-résistant et HER-2 positif du sein gauche et un carcinome lobulaire infiltrant hormonosensible et HER-2 négatif du sein droit, traités de manière multidisciplinaire par chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie, et a été récemment dispensée de consultations médicales oncologiques en ce qui concerne l'épisode qui nous occupe.
Elle a subi une hystérectomie en raison de la présence de plusieurs fibromes dans l'utérus, ainsi qu'une mastectomie droite et une tumorectomie du sein gauche.
Traitement
La patiente prenait des médicaments en rapport avec les symptômes digestifs, cinitapride 1 mg/8 h et pantoprazole 20 mg/24 h.
Vie de base
La patiente était indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne. Elle marchait sans aide et ne présentait pas de troubles cognitifs.
Maladie actuelle
Une femme de 65 ans, dont les antécédents sont décrits ci-dessus, s'est présentée au service des urgences avec des nausées et des vomissements depuis 8 jours, ainsi qu'une intolérance orale et une constipation depuis 4 jours, en l'absence de douleurs abdominales. Il n'y avait pas de fièvre, ni d'altération des urines, ni de symptômes respiratoires. Il n'y a pas d'autres membres de la famille affectés par les mêmes symptômes, ni de changements alimentaires récents.

Examen physique
"La patiente était en bon état général, orientée, consciente et coopérative, eupnéique, normohydratée et de couleur normale. Pendant son séjour aux urgences, sa tension artérielle était de 107/69 mm Hg, avec une fréquence cardiaque de 67 bpm et une saturation en oxygène de base de 97 %.
"Auscultation cardiaque : rythmique, sans souffle.
"Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire préservé, sans bruits pathologiques.
"Abdomen : souple et dépressible, non douloureux à la palpation superficielle ou profonde, avec une gêne au niveau de l'épigastre à la palpation profonde. Aucune masse ou mégalithe n'est palpable, il n'y a pas de signes d'irritation péritonéale et les bruits hydro-aériens sont conservés.
"Membres inférieurs : pas d'œdème, pas de signes de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
Divers examens complémentaires ont été réalisés lors de l'admission de la patiente, notamment des analyses sanguines qui n'ont pas révélé de résultats significatifs, à l'exception d'une détérioration de la fonction rénale avec une créatinine de 1,3 en relation probable avec une insuffisance rénale aiguë pré-rénale secondaire à des vomissements.
En ce qui concerne les examens d'imagerie :
"Radiographie abdominale montrant un élargissement de la cavité gastrique, sans présence de niveaux hydro-aériques.
"Tomodensitométrie (TDM) de l'abdomen avec contraste intraveineux montrant des résultats évoquant une sténose.
"La tomodensitométrie de l'abdomen avec contraste intraveineux montre des résultats évocateurs d'une sténose.
"Le transit oesophago-gastrique-duodénal montre des signes de rétention de l'estomac due à une sténose du pylore, peut-être due à un processus inflammatoire ulcéreux.
Suite à ces constatations, une endoscopie orale a été réalisée, révélant une sténose pylorique-bulbaire d'apparence néoplasique, au cours de laquelle une dilatation a été effectuée et des biopsies ont été prélevées pour l'anatomie pathologique, qui a révélé un carcinome peu différencié avec des caractéristiques immunohistochimiques compatibles avec une métastase de carcinome lobulaire du sein, HER-2 négatif.
L'atteinte métastatique du tractus gastro-intestinal ayant été mise en évidence, un scanner thoracique a été réalisé pour compléter l'étude d'extension. Cet examen a montré des adénopathies subcentimétriques dans les régions axillaire et rétropectorale droite avec un rehaussement significatif, sans autre résultat notable dans le reste de l'étude.

Diagnostic
Il s'agit d'une patiente ayant pour antécédent en 2011 un cancer du sein lobulaire infiltrant hormono-sensible et HER-2 négatif du sein droit et un carcinome canalaire infiltrant hormono-résistant et HER-2 positif du sein gauche traité par chirurgie, radiothérapie et traitement systémique avec 4 cycles tri-hebdomadaires de doxorubicine et cyclophosphamide (décembre 2011-mars 2012) suivis de 4 cycles de docétaxel (mars 2012-mai 2012), et un traitement systémique avec 4 cycles trihebdomadaires de doxorubicine et cyclophosphamide (décembre 2011-mars 2012) suivis de 4 cycles de docétaxel (mars 2012-mai 2012), en ajoutant dans cette séquence du trastuzumab (mars 2012-février 2013) trois fois par semaine pendant 12 mois. Par la suite, après le traitement par chimiothérapie, une hormonothérapie par tamoxifène (mai 2012-février 2015) a été prescrite dans un premier temps, puis par exemestane (février 2015-mars 2017), avec une tolérance généralement bonne des traitements précités.
En mai 2017, suite à la présentation clinique d'une rétention d'estomac et à la réalisation des différents examens complémentaires décrits ci-dessus, une métastase pylorico-duodénale d'un carcinome lobulaire du sein a été mise en évidence, attirant l'attention sur le changement de phénotype tumoral vers un profil hormono-résistant et HER-2-négatif, différent des deux carcinomes du sein traités.

Traitement
Après le diagnostic, il a été décidé de poser une prothèse duodénale, compliquée par une pancréatite, et de remplacer la prothèse en raison de la croissance tumorale dans la lumière prothétique. Par la suite, il a bénéficié d'un traitement palliatif par paclitaxel hebdomadaire (juillet 2017-août 2017).

Évolution
Après avoir terminé le traitement au paclitaxel, la patiente a été admise dans le service hospitalier d'oncologie médicale en raison d'un nouveau cas d'occlusion intestinale, secondaire à la progression de la maladie et à l'infiltration de la prothèse duodénale, et ne nécessitant pas un nouveau remplacement prothétique en raison des complications associées aux remplacements précédents, dont la patiente ne s'était pas remise. Il a été décidé conjointement (équipe médicale-famille) de ne pas poursuivre le traitement par chimiothérapie compte tenu de l'évolution de la maladie, de privilégier les mesures symptomatiques et d'orienter le patient vers l'unité de soins palliatifs.