Anamnèse
Il s'agit d'un homme de 45 ans, sans allergie médicamenteuse connue à ce jour, dont le seul antécédent intéressant est un ulcère gastrique et une hernie inguinale droite opérée en 2003. En ce qui concerne les habitudes toxiques, il a déclaré être un ex-fumeur depuis 3 ans avec un IPP de 36 paquets-années. Il ne se souvenait pas d'avoir pris des coups de soleil, avait un phénotype cutané III et n'avait pas d'antécédents familiaux intéressants.
En novembre 2008, le patient a présenté une lésion pigmentée suprascapulaire d'un diamètre maximal de 1 cm et aux bords irréguliers, qui a été réséquée. La biopsie s'est révélée positive pour un mélanome malin épithélioïde pigmenté, d'un diamètre de 9 x 7 mm, de niveau III de Clark et Breslow de 1,1 mm, aux bords libres, sans invasion lymphovasculaire ni ulcération. Après une étude d'extension, qui a exclu la présence de métastases à distance, une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle a été réalisée et s'est révélée positive. En janvier 2009, une lymphadénectomie axillaire gauche a donc été pratiquée, avec 12 ganglions lymphatiques isolés sans signe de métastases. Stade TNM pT2a pN1M0. Un interféron à haute dose a été proposé, que la patiente a refusé, et un suivi a été mis en place.
Entre février 2009 et septembre 2012, la patiente a été suivie par des analyses sanguines régulières, notamment de la lactate déshydrogénase (LDH), une échographie abdominale, une radiographie thoracique simple et une tomodensitométrie (TDM). Lors du scanner de septembre 2012, un micronodule a été identifié au niveau apical du lobe supérieur droit (LSD), l'étude a donc été complétée par une tomographie par émission de positons (PET-CT) sans critères évocateurs de métastases.
Cependant, compte tenu de la progression du micronodule au niveau du LSD au scanner de décembre, après présentation au comité thoracique, une résection a été décidée. Il s'agissait d'un nodule de 8 mm avec métastase de mélanome BRAF V600E avec des marges de résection libres.

Examen physique
Le patient est conscient et orienté. Couleur normale et normohydraté. Phototype III. ECOG 0.
Cicatrice suprascapulaire sans altération superficielle ou létale. Pas d'adénopathie cervico-faciale, suprascapulaire, axillaire ou inguinale palpable. Auscultation cardiaque : rythmée à 80 bpm, sans souffle ni extratonos. Auscultation pulmonaire : normonophonie dans tous les champs. Abdomen : non décrit.

Examens complémentaires
Pour l'étude de l'extension du patient, une échographie abdominale, des analyses de sang avec LDH, une sérologie et, une fois la progression confirmée, un scanner et un PET-CT ont été réalisés. Dans l'étude histologique, en plus de la classification de Clark et Breslow, une étude mutationnelle a posteriori des mutations BRAF a été réalisée par PCR en temps réel.

Diagnostic
On diagnostique chez le patient un mélanome épithélioïde malin pT2aN1M1 avec une métastase pulmonaire unique et des micronodules suspects avec une mutation BRAF V600E.

Traitement
La tomodensitométrie thoraco-abdominale post-chirurgicale a montré des micronodules pulmonaires inchangés et plusieurs micronodules intra-abdominaux dans le FII et adjacents au rectum antérieur qui n'étaient pas visibles auparavant. Entre janvier 2013 et janvier 2014, le patient est resté sous traitement par dabrafenib 150 mg toutes les 12 h dans le cadre du programme d'accès élargi, présentant comme toxicité ; une photosensibilité de grade 1 qui a été contrôlée avec l'utilisation d'une protection solaire, une épigastralgie, une asthénie G1, et après le deuxième cycle, il a commencé à avoir de la fièvre jusqu'à 38,5 ºC sans focus ou symptômes infectieux et dans les tests analytiques, une insuffisance rénale légère a été détectée, de sorte que finalement la dose de dabrafenib a été réduite à 100 mg/jour. Lors d'une réévaluation par tomodensitométrie en janvier 2014, il a présenté une réponse radiologique complète.
En janvier 2014, suite à la publication de données sur la supériorité de l'association inhibiteur BRAF + inhibiteur MEK, une thérapie combinée a été envisagée dans le cadre du programme élargi avec dabrafenib 100 mg/jour + trametinib 2 mg/jour sans toxicité apparente.
La patiente s'est présentée aux urgences en septembre 2015 avec un tableau d'aphasie motrice et de céphalées sévères résistantes aux analgésies habituelles et un scanner cérébral a été réalisé, qui a révélé une lésion frontale gauche de 58 x 38 x 40 mm compatible avec une métastase cérébrale unique. Une fois à l'hôpital, l'étude a été complétée par une tomodensitométrie du corps qui n'a révélé aucun signe de progression à d'autres niveaux et par une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau qui a confirmé l'existence d'une lésion unique mesurant 55 x 37 x 50 mm. Enfin, l'excision a été pratiquée le 20 septembre et l'anatomie pathologique était compatible avec une métastase de mélanome. Par la suite, il a reçu un traitement de radiothérapie par radiochirurgie stéréotaxique hypofractionnée sur le lit tumoral + CTV 2 mm (3 séances, dose totale [TD] de 24 Gy) tous les deux jours. La patiente n'ayant pas montré de toxicité au traitement par RT, la bithérapie a été réintroduite après 48 heures.
La surveillance s'est poursuivie jusqu'en avril 2016, date à laquelle un nodule splénique hypodense de 14 mm compatible avec une métastase a été observé au scanner, ce qui a été confirmé par TEP-TDM avec une valeur de prise maximale normalisée (SUVmax) de 9,7. Le nivolumab a été instauré à raison de 3 mg/kg toutes les deux semaines, et la patiente a été hospitalisée après le premier cycle en raison d'une mauvaise maîtrise de la douleur au niveau lombosacré. La récidive cérébrale frontale gauche a été confirmée, ainsi que l'apparition d'une nouvelle lésion temporale droite et cérébelleuse droite, et la progression vers la moelle épinière et le niveau leptoméningé à partir de L2. Une radiothérapie holocrânienne et neuroaxiale (DT 3000cGy) avec surimpression lombaire (DT 200cGy) a été envisagée et, étant donné que le début de l'immunothérapie était récent, il a été décidé de poursuivre avec le nivolumab, en recevant un total de 11 doses. Il convient de noter qu'après la radiothérapie, le patient a montré une nette amélioration clinique, passant d'une vie assise à une vie pratiquement normale et a pu retirer la sonde vésicale.
En janvier 2017, il a présenté une nouvelle progression au niveau parasagittal frontal gauche et l'apparition d'une nouvelle lésion préérolandique droite, le nivolumab a donc été arrêté et il a été mis sous carboplatine 2-AUC + paclitaxel à 60 mg/m2 par semaine. Le service de radiothérapie a décidé de retarder le traitement de cette nouvelle lésion après deux cycles de radiothérapie. En mars de la même année, compte tenu de la croissance de la lésion frontale et parasagittale droite, une RT a été réalisée au niveau des lésions métastatiques un jour sur deux du 12 au 19 mai (DT 20 Gy). Une nouvelle ligne a été débutée avec de la fotémustine hebdomadaire à 60 mg/m2, mais, compte tenu de la toxicité hématologique avec une neutropénie G3, une thrombopénie G4 et une anémie G2 malgré des transfusions en série et l'utilisation de G-CSF, le traitement a été interrompu à la troisième dose.
En juin 2017, la patiente a de nouveau présenté une progression cérébrale, une reprise du traitement par dabrafenib-trametinib aux mêmes doses a donc été envisagée, avec comme meilleures réponses une réponse radiologique partielle au niveau de la lésion frontopariétale droite et une maladie stable au niveau de la lésion du lobe temporal droit.

Évolution
En janvier 2018, il a présenté une progression de la lésion frontale gauche accompagnée d'un œdème plus important, raison pour laquelle la bithérapie a été suspendue. En avril de la même année, le patient a été admis au service d'oncologie médicale
La tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin a confirmé la présence d'une thromboembolie bilatérale, sans aucun autre élément pertinent sur le plan oncologique. Une IRM cérébrale a été demandée, qui a montré un rehaussement dans la cavité chirurgicale frontale gauche. Un sauvetage chirurgical a été proposé, qui a finalement été rejeté, étant donné que la progression touchait les régions locutives et que la chirurgie entraînerait une aphasie complète ultérieure. Compte tenu des antécédents de multiples séances de radiothérapie, le traitement a également été rejeté, et l'utilisation du témozolamide a donc été demandée pour un usage compassionnel.