Anamnèse
Homme de 57 ans, diagnostiqué avec un diabète sucré de type 2 et traité à la metformine, sans autres antécédents médicaux ou chirurgicaux dignes d'intérêt. Il n'a pas signalé d'allergies médicamenteuses ni d'habitudes toxiques.
En 2012, on lui a diagnostiqué un mélanome cutané malin du troisième orteil du pied droit, traité par amputation transmétatarsienne et lymphadénectomie inguinocrurale, iliaque externe et de la fosse obturatrice. Le stade du cancer était pT4N0M0, BRAF non muté et CKit positif. Après évaluation par un comité multidisciplinaire, il a commencé à être suivi. Après un intervalle sans maladie de 20 mois, un scanner de contrôle réalisé en février 2014 a montré une progression pulmonaire multiple millimétrique.
Un PET-CT a été demandé avec une prise pathologique à ce niveau compatible avec une métastase ; il a alors été décidé de commencer un traitement par imatinib 400 mg/jour, avec une bonne tolérance et des preuves radiologiques de réponse partielle, maintenue pendant plus de 24 mois.
Après un intervalle sans progression de 25 mois, en mars 2016, il a présenté une progression pulmonaire, avec une augmentation de la taille et du nombre de nodules dans les deux poumons, il a donc commencé un traitement par pembrolizumab 2 mg/kg/3 semaines, avec une bonne tolérance initiale et une réponse partielle. Après 12 cycles de pembrolizumab en janvier 2017, 3 mois après le début du traitement, il a continué avec une réponse partielle maintenue au scanner de contrôle, mais l'analyse a montré une altération des hormones thyroïdiennes (diminution des taux de T4 et TSH), bien que le patient soit cliniquement asymptomatique. Un examen physique et un bilan ont été réalisés.

Examen physique
"ECG 0.
"TA 130/70 mm Hg ; FC 80 bpm, température 36,2°C ; glycémie capillaire 132.
"Normohydraté. Normoperfusé. Aucun signe de cyanose distale.
"Examen physique neurologique sans signe de focalisation.
"AC : rythmique, pas de souffle. AP : bruits respiratoires préservés. ABD : doux, indolore. Pas d'hépatomégalie. MMII : pas d'œdème, amputation du troisième orteil du pied droit.

Tests complémentaires
"Hémogramme et biochimie sans altération.
"Etude hormonale : T4 0,71 ng/100 ml (0,93-1,71) ; TSH 0,13 UIU/ml (0,3-4,5) ; cortisol basal 4,2 pg/100 ml (5,3-22,4) ; ACTH 6,2 pg/100 ml (7,2-63,3) ; FSH 1,70 mUI/ml (1,4-18) ; LH 3 mUI/ml (1,5-9,3) ; testostérone basale 2 ng/ml (1,93-7,4) ; prolactine 4,2 ng/ml (2-18) ; IGF-1,75 ng/ml (55-185).
"IRM du cerveau : pas de captation. Hypophyse de taille, de morphologie et de situation normales.

Diagnostic
Hypophysite auto-immune secondaire à un traitement par pembrolizumab.

Traitement
En accord avec le service d'endocrinologie, un traitement par hydroaltesone à la dose de 30 mg/jour en deux prises (20-0-10 mg) et une hormonothérapie thyroïdienne substitutive à la dose de 50 mg/jour ont été mis en place.

Évolution
Comme mentionné ci-dessus, la patiente était asymptomatique lors de l'interrogatoire dirigé, le traitement a donc été poursuivi avec le pembrolizumab à la même dose de 3 mg/kg toutes les 3 semaines et un traitement de substitution avec de l'hydroaltesone 20-0-10 et de l'hormone thyroïdienne à la dose de 50-0-0.
Après 24 cycles, en septembre 2017, le patient a maintenu une réponse partielle, mais a demandé un repos thérapeutique, le pembrolizumab a donc été arrêté et, à son tour, les stéroïdes ont été progressivement retirés jusqu'à l'arrêt définitif, sauf en situation de stress (fièvre, infection), auquel cas ils seraient repris, puis progressivement arrêtés, et le traitement substitutif par hormones thyroïdiennes a également été interrompu.
Actuellement, il continue d'être revu en consultation sans données de toxicité tardive ou de signes de progression, étant évalué pour la dernière fois le 11/3/2018.