Anamnèse
Lors de la visite suivante, en février 2015, la patiente a signalé qu'au cours des dernières semaines, elle avait développé une douleur modérée dans l'hypochondre droit, qui avait progressivement augmenté. Elle a nié tout autre symptôme à la suite d'une anamnèse par appareil et systèmes. En outre, elle a fourni un scanner de réévaluation montrant une dilatation du canal hilaire intra- et extra-hépatique qui semblait liée à une lithiase, ainsi qu'un kyste annexielle gauche mesurant 6,8 x 3,1 cm, qui a conduit à l'apparition d'une hydronéphrose de grade II-III. Le traitement par capécitabine a été arrêté, l'étude diagnostique a été complétée et la patiente a été adressée à la consultation externe de gynécologie, où il a été décidé de programmer une annexectomie gauche, qui a été réalisée en mars 2015.

Examen physique
ECOG 1, bon état général. Conscient et orienté. Couleur normale et hydratation normale. Auscultation cardiaque rythmée sans souffle. Auscultation pulmonaire normale (champs postérieurs). Abdomen : cicatrice de laparotomie infra-ombilicale secondaire à une hystérectomie antérieure. Douleur à la palpation de l'hypochondre droit sans signe évocateur d'une irritation péritonéale. Absence de masse évidente ou de viscéro-mégalie. Percussion normale. Membres inférieurs sans signes évocateurs de thrombose veineuse profonde. Cicatrice de mastectomie gauche avec fibrose sous-jacente sans données évoquant une rechute locale. Sein droit sans altération. Absence d'adénopathie axillaire ou sus-claviculaire.

Examens complémentaires
Tomodensitométrie thorax-abdomen-pelvis (janvier 2015) : thorax sans altération d'intérêt. Au niveau abdominal, obstruction de la voie biliaire commune avec dilatation antégrade de la voie biliaire, probablement secondaire à une lithiase, sans autre lésion d'intérêt. Au niveau pelvien, kyste complexe annexielle gauche avec une zone dense, probablement solide, mesurant 6,8 x 5,1 cm, provoquant une urétérohydronéphrose de grade 2-3 ipsilatérale. Avec la fenêtre osseuse, métastases blastiques dans la colonne lombaire et le bassin stables.
Scintigraphie osseuse (janvier 2015) : lésions osseuses d'intensité modérée-notable en L1, L4, tiers supérieur de l'acétabulum gauche, ischion gauche et sourcil cotyloïde inférieur de l'acétabulum droit, compatibles avec des métastases osseuses, inchangées par rapport à l'étude précédente.
Marqueurs tumoraux (janvier 2015) : CEA 0,5 ng/ml. Ca 15.3 27 UI/ml. Ca 125 8 UI/ml.
Échographie gynécologique (février 2015) : formation kystique de l'ovaire gauche, probablement bénigne, compatible avec un cystadénome séromucineux. Diamètre 7,2 x 4,4 x 5,7 cm. Faible absorption Doppler.
Étude histologique de la pièce d'annexectomie gauche (mars 2015) : coupes du parenchyme ovarien montrant une infiltration massive par des cellules d'habitus épithélioïde disposées en fascicules et des foyers d'invasion lymphatique et périneurale. Ces cellules sont positives pour la cytokératine AE1/AE3, la mammoglobine, le GCDFP-15 et sont négatives pour les récepteurs des œstrogènes, les récepteurs de la progestérone et le WT1. En outre, on observe dans certaines zones de l'épithélium tubaire une cellularité accrue d'un arrangement pseudostratifié et des noyaux hyperchromatiques, légèrement atypiques. Ces zones présentent un signal p53 positif dans plus de 12 noyaux contigus et un Ki67 de 10 %. La positivité pour les récepteurs androgéniques est de 70 %.

Diagnostic
Carcinome canalaire infiltrant de type apocrine du sein gauche, stade IV triple négatif, Ki67 10 %, avec positivité du récepteur des androgènes, en progression ovarienne sous traitement à la capécitabine.

Traitement
"Compte tenu de la positivité des récepteurs androgéniques, le bicalutamide a été instauré à la dose de 150 mg toutes les 24 heures.
"Etant donné l'existence d'une maladie rénale chronique secondaire à une hydronéphrose de grade II-III, et la persistance d'une maladie osseuse métastatique, le zolédronate a été remplacé par le dénosumab et un cathéter double J a été implanté.

Évolution
Après avoir débuté le bicalutamide en avril 2015, la patiente est restée sous ES pendant un an (intervalle sans progression [ISP] 12 mois) jusqu'en avril 2016, où elle a présenté une progression (PE) de sa maladie au niveau osseux, sans toxicité pertinente secondaire au traitement anti-androgénique. Il a alors été décidé de changer de ligne et de débuter la vinorelbine orale (60 mg/m2, jours +1 et +8 tous les 21 jours), avec une tolérance régulière : admissions pour constipation de grade 3, vomissements de grade 2, et multiples infections urinaires (IU), nécessitant plusieurs remplacements de sondes double J. Il a bénéficié d'un total de 9 cycles, avec stabilisation du néoplasme par les méthodes d'imagerie.
Après une LIP de 7 mois, en novembre 2016, le patient a présenté une aggravation des symptômes digestifs précédemment rapportés, avec une malnutrition et deux épisodes d'iléus paralytique ayant nécessité une hospitalisation, malgré l'arrêt du traitement par chimiothérapie orale. Un scanner de réévaluation a été demandé, montrant un épaississement non spécifique au niveau de l'antre gastrique, avec une stabilité du reste des lésions néoplasiques. L'étude a été complétée par un PET-CT, qui a montré une augmentation métabolique diffuse dans les parois épaissies de l'antre gastrique, non spécifique du point de vue métabolique, qui a été considérée comme correspondant à une étiologie inflammatoire sans pouvoir exclure une tumeur maligne. Une gastroscopie a également été réalisée, sans résultat pertinent et avec une biopsie normale, qui a été répétée après les résultats de la TEP-TDM, avec une nouvelle biopsie de l'antre gastrique montrant une infiltration des vaisseaux lymphatiques gastriques par des cellules néoplasiques EGFR-positives et p53-positives, sans lésion de la muqueuse, compatible avec une métastase dans la paroi gastrique. Parallèlement à l'étude, la patiente a développé des lésions cutanées de moins de 1 cm sous la cicatrice de mastectomie et dans l'hypochondre-flanc gauche. Le néoplasme a donc progressé avec une infiltration pariétale gastrique expliquant les symptômes, sans exclure une atteinte mineure à d'autres niveaux du tractus gastro-intestinal, et avec une rechute cutanée associée.
Une nouvelle ligne de traitement par Nab-paclitaxel (125 mg/m2/semaine x 3 semaines toutes les 4 semaines) a été proposée et débutée en février 2017 avec une amélioration symptomatique et aucune nouvelle admission à l'hôpital et avec ES comme meilleure réponse dans les évaluations d'imagerie. Après une LIP de 9 mois, en novembre 2017, il a été à nouveau admis pour un iléus paralytique et une infection urinaire. Une étude de réévaluation a été réalisée, qui a montré une progression abdominale franche avec de multiples zones de sténose et de sous-sténose au niveau du tractus intestinal. L'enzalutamide a été envisagé comme nouvelle ligne de traitement, mais en raison de l'aggravation clinique, un traitement symptomatique a été choisi, et le patient est finalement décédé.