Anamnèse
Notre cas clinique est basé sur une femme, âgée de 66 ans, avec un enfant. Elle n'a pas d'habitudes toxiques. Elle présente une intolérance au métoclopramide et une allergie aux quinolones, confirmée par le service d'allergologie en juillet 2013. Elle est porteuse de la mutation du gène BRCA-2, raison pour laquelle elle a subi une salpingo-ovariectomie bilatérale prophylactique en novembre 2013, et s'est soumise à des mammographies régulières.
En ce qui concerne les antécédents oncologiques, on lui a diagnostiqué un adénocarcinome modérément différencié du pancréas pT3 (infiltration hépatique et splénique) Nx M0, traité par une chirurgie consistant en une pancréatectomie corporocaudale et une splénectomie en février 2003 ; Une progression locorégionale et hépatique a été observée en avril de la même année, de sorte qu'il a commencé un traitement cytostatique de première ligne avec du cisplatine-gemcitabine, recevant 6 cycles entre avril et août 2003, avec une réponse radiologique et biochimique partielle. En association avec le traitement au cisplatine, il a présenté une neurotoxicité, et il a donc été décidé de poursuivre le traitement par gemcitabine en monothérapie. Il a reçu 5 cycles supplémentaires entre août et décembre 2003, et a obtenu une réponse clinique, radiologique et biochimique complète ; il a donc été décidé d'assurer un suivi.
En outre, il est surveillé pour un nodule pulmonaire dans le lobe moyen droit (LMD), connu depuis 2003 dans les études tomographiques (CT).
En décembre 2005, elle a présenté une thrombose associée à un réservoir intraveineux, qui a été retiré et un stent mural a été placé dans la veine cave supérieure.
En mars 2010, la patiente est restée en réponse complète à l'adénocarcinome pancréatique et une croissance lente du nodule pulmonaire dans le LMD a été observée. Il a donc été décidé de terminer l'étude et de réaliser une ponction à l'aiguille fine guidée par tomodensitométrie pour un diagnostic histologique. Un second néoplasme a été diagnostiqué, un adénocarcinome bien différencié du poumon LM T2a N2 (adénopathie sous-carinaire) M0, stade III-A.
Avec ce nouveau diagnostic, elle a commencé un traitement cytostatique d'induction par cisplatine-pemetrexed, dont elle a reçu 4 cycles entre mai et août 2010, obtenant une réponse radiologique partielle. Il a été décidé de poursuivre un cycle supplémentaire de cisplatine-pemetrexed et de continuer le traitement à visée radicale par radiothérapie, en recevant une dose cumulée de 60 Gray entre septembre et octobre 2010, en concomitance avec du carboplatine-paclitaxel hebdomadaire, pour un total de 6 semaines entre septembre et octobre 2010. Elle a obtenu une réponse radiologique complète à l'issue de ce traitement.
En novembre 2017, la patiente s'est présentée à une visite de contrôle programmée et a fait état d'une toux et d'une fièvre allant jusqu'à 38 ºC depuis deux mois, pour lesquelles elle s'est rendue à plusieurs reprises au service des urgences et chez son médecin traitant, et s'est vu prescrire plusieurs cures d'antibiothérapie, qui ont conduit à la disparition de la fièvre, bien que la toux soit restée présente.

Examen physique
La patiente avait un statut de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-PS) de 0, avec un poids de 49 kg. Son examen physique était rigoureusement normal.

Tests complémentaires
Un examen complet est effectué :
"Sur le plan analytique, il n'y a pas d'altérations. Avec des marqueurs tumoraux normaux.
" Le scanner thoraco-abdominopelvien de novembre 2017 a montré des ganglions lymphatiques hypertrophiés situés au niveau paratrachéal gauche, souscarinal et hilaire droit. Une masse a été observée au niveau hilaire droit, entre le lobe moyen droit et le lobe inférieur, provoquant une atélectasie du LMD. Cette lésion suggère une récidive tumorale ou ganglionnaire. En outre, on observe un nodule millimétrique dans le segment 9 gauche et un autre nodule de 6 mm dans le segment 6 gauche, compatibles avec une métastase. Le foie est hypertrophié aux dépens du lobe gauche, où l'on observe de multiples kystes simples. Le segment VIII présente un hémangiome.
" Une bronchoscopie a été réalisée en décembre 2017, et une masse partiellement nécrosée a été observée dans l'arbre bronchique droit obstruant la LM avec une infiltration de la paroi. Une biopsie a été réalisée, négative pour les cellules malignes ; une cytologie a été obtenue, suspecte de cellules tumorales malignes, évoquant un adénocarcinome pulmonaire (TTF1 positif), sans pouvoir déterminer les mutations en raison du type et de la rareté de l'échantillon.
"L'étude a été complétée par un scanner du crâne, qui s'est révélé normal.
"Compte tenu de la récurrence de la tumeur et des ganglions lymphatiques après 7 ans d'intervalle sans maladie et du fait que la patiente est porteuse d'une mutation du gène BRCA-2, il a été décidé de compléter l'étude par une tomographie par émission de positons (TEP), qui a révélé une masse pulmonaire hypermétabolique dans le LM, mesurant 4,5 x 5,6 cm, avec une valeur d'absorption standardisée maximale (SUVmax) de 16,7, ce qui a entraîné une atélectasie du LM. En outre, un autre nodule sous-pleural de 5 mm est observé dans le segment supérieur du lobe inférieur gauche (LII), avec une SUVmax de 1,4 ; et un autre nodule millimétrique non spécifique dans le LIG. Des adénopathies hypermétaboliques supraclaviculaires bilatérales sont observées, mesurant 1,1 cm avec une SUVmax de 14,6 du côté droit et jusqu'à 1,1 cm avec une SUVmax de 15,1 du côté gauche. On observe également des adénopathies avec une captation pathologique dans les localisations pré-vasculaires, paratrachéales droites, subcarinales et hilaires droites.
"Avec ces données, le cas a été évalué par le comité des tumeurs thoraciques et, de manière multidisciplinaire, il a été décidé de répéter la bronchoscopie et de réaliser une EBUS pour une affiliation histologique plus poussée. À cette occasion, un infiltrat néoplasique avec des zones de nécrose a été observé à nouveau dans l'arbre bronchique droit, à l'entrée du LM, ce qui a complètement sténosé l'entrée de la bronche et a fait l'objet d'une biopsie. Une adénopathie a été localisée au niveau souscarinal (station 7) mesurant 2,04 cm, et une autre dans la région hilaire droite (station 10R) mesurant 1,62 cm ; une FNA des deux a été réalisée.
L'anatomie pathologique a confirmé le diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire, avec la présence de cellules en anneau de signet, permettant à cette occasion l'étude immunohistochimique qui nous a conduit à trouver un EGFR (epidermal growth factor receptor) natif et une anaplastic lymphoma kinase (ALK) réarrangée.
Une fois le diagnostic histologique obtenu, l'étude a été mise à jour afin de fournir des images de référence pour le début d'un traitement spécifique, avec un scanner du crâne-thorax-abdomen-pelvis, constatant que la masse périhilaire droite, déjà connue, était légèrement plus importante. Un défaut de remplissage a été observé dans l'artère interlobaire droite et l'artère lobaire inférieure droite. Il y a une atélectasie du LM, déjà connue. De plus, des adénopathies hilaires droites, sous-carinaires, de la chaîne paratrachéale droite et supraclaviculaires bilatérales sont visualisées. Deux petits nodules sont encore visibles dans le LIG dans les segments 6 et 9.

Diagnostic
En résumé, le patient se trouve dans une situation de rechute locale dans le LMD et les ganglions lymphatiques (au niveau médiastinal et supraclaviculaire bilatéral), d'un adénocarcinome pulmonaire, EGFR natif, ALK réarrangé, après un intervalle sans maladie de plus de 7 ans.

Traitement
Avec ce diagnostic, il a été décidé d'inclure la patiente dans l'étude observationnelle IDEALK, lui expliquant, comprenant et signant le formulaire de consentement éclairé en mars 2018.
Elle a commencé un traitement de première intention par crizotinib le 14 mars 2018.
En raison de la découverte de thrombi intra-artériels chez une patiente présentant une maladie oncologique active et un stent de la veine cave supérieure, en lien avec le service de pneumologie, il a été décidé de débuter une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à des doses thérapeutiques.

Évolution
La patiente se sent actuellement mieux, avec disparition des symptômes infectieux, sans fièvre ni toux. Elle a montré une bonne tolérance au traitement, sans toxicité associée.