Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme fumeur jusqu'au diagnostic de 80 paquets-années, avec des antécédents d'hypercholestérolémie et de BPCO modérée-sévère, traité par un inhalateur de bromure de tiotropium.
En janvier 2013, à l'âge de 66 ans, le patient a présenté une dyspnée progressive et une douleur thoracique pleurétique dans l'hémithorax droit avec une asthénie croissante jusqu'au 12 avril 2013, date à laquelle il a consulté le service des urgences. À cette occasion, une radiographie thoracique a été réalisée, montrant un épanchement pleural droit (EP) jusqu'à mi-fond. L'analyse du liquide pleural a montré une prédominance lymphomonucléaire à 95 %, avec une cytologie négative pour les cellules malignes. Cependant, la tomodensitométrie thoracique réalisée le 17 avril a identifié un épanchement pleural droit avec un épaississement de la plèvre pariétale suggérant une tumeur maligne. En outre, nous avons observé une masse centrale dans le lobe inférieur droit et un conglomérat adénopathique sous-carinaire de 5 cm entourant et sténosant la bronche, des adénopathies pathologiques sous-carinaires et pré/paratrachéales à droite et à gauche avec des nodules distribués de façon diffuse dans les deux hémithorax, compatibles avec des métastases.
La biopsie endoscopique réalisée le 18 avril a confirmé le diagnostic de malignité, à savoir un adénocarcinome pulmonaire avec EGFR et ALK négatifs. Stadification selon la 8e édition : cT3 N3 M1a, IVA. À l'époque, la détermination du PDL-1 n'a pas été effectuée.
Avec un diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire de stade IVA, sans mutations " driver ", elle a débuté le 30/05/2013 un traitement palliatif de première ligne par cisplatine 75 mg/m2 + docétaxel 75 mg/m2 tous les 21 jours, terminant 6 cycles en septembre 2013, avec une bonne tolérance et une réponse radiologique partielle selon les critères RECISTv1.1. En l'absence de progression, elle a débuté un traitement d'entretien par pemetrexed, recevant un total de 30 cycles entre octobre 2013 et août 2015, date à laquelle le traitement a été suspendu après observation d'une progression au scanner du 15/10/2015, avec croissance des nodules pulmonaires connus et apparition de nouveaux nodules. L'intervalle sans progression (PFI) a été de 29 mois.
A ce stade, nous avons décidé de débuter une 2ème ligne de traitement palliatif par nivolumab 3 mg/kg/2 semaines, dans le cadre du programme d'utilisation élargie du médicament. Elle a reçu la première dose le 05/11/2015, avec une réponse radiologique partielle au scanner le 29/12/2015, après 4 cycles. Le 17/12/2015, après le quatrième cycle, le patient a rapporté une aggravation des lésions cutanées du tronc et des extrémités présentes depuis des années mais pour lesquelles il n'avait jamais consulté auparavant, avec de nouvelles altérations unguéales, faciales et articulaires et la limitation fonctionnelle qui les accompagne.

Examen physique
L'examen dermatologique a décrit des plaques érythémateuses et hyperkératosiques avec un bord clair sur les paumes et les plantes, avec une atteinte de tous les ongles des mains et des pieds avec une hyperkératose sous-unguéale et une décoloration jaunâtre avec une onycholyse et des taches de saumon.
Le cas a été discuté avec un rhumatologue et l'examen a révélé un épanchement et une synovite dans les deux carpes, les petites articulations des mains, les chevilles et les genoux avec une raideur importante.

Examens complémentaires
Les tests de laboratoire ont montré des réactifs de phase aiguë élevés, un facteur rhumatoïde négatif, un HLA-B27 positif, une radiographie simple sans signe d'érosion articulaire et une culture articulaire sans signe de microcristaux ou de micro-organismes. Enfin, la biopsie cutanée réalisée par le service de dermatologie a confirmé la suspicion clinique de psoriasis.

Diagnostic
Psoriasis palmoplantaire et des ongles avec arthropathie psoriasique limitante de grade 3, déclenchée par le nivolumab.

Traitement
Étant donné le diagnostic de toxicité cutanée et articulaire à médiation immunitaire de grade 3, il a été décidé d'arrêter le médicament et de commencer un traitement systémique avec 30 mg de prednisone par jour, un traitement topique avec du calcipotriol/bétaméthasone et du propionate de clobétasol à 8 % dans du vernis à ongles par jour.
Ces médicaments ont amélioré les lésions du visage, du tronc et des extrémités, mais les modifications des ongles ont persisté et les douleurs articulaires ont augmenté, aggravant la limitation fonctionnelle. À ce stade, il a été décidé, en collaboration avec le service de rhumatologie, de commencer un traitement au méthotrexate à raison de 10 mg par jour une fois par semaine, associé au naproxène à raison de 500 mg/12 heures et à la prednisone à raison de 10 mg/jour, après avoir atteint cette dose en utilisant une posologie décroissante (en associant l'acide folique et le sulfaméthoxazole/triméthoprime à titre prophylactique). Il poursuit par ailleurs le traitement topique décrit ci-dessus et, malgré une évolution torpide, la toxicité tant cutanée qu'articulaire a complètement disparu en octobre 2016.

Évolution
Comme autres toxicités, la patiente a présenté une hypothyroïdie auto-immune clinique avec une TSH élevée, à 27,93 mcU/ml (plage normale entre 0,55 et 4,78), une T4 de 0,25 ng/dl (plage normale entre 0,78 et 2,19) et des anticorps anti-microsomiques-TPO positifs (> 1 300 IU/ml, positifs au-dessus de 60 IU/ml). La patiente présentait une hypothyroïdie analytique avec des symptômes compatibles, qui a été évaluée par l'endocrinologie et un traitement substitutif par lévothyroxine 100 mcg/jour a été mis en place, avec un suivi conjoint.
Au niveau tumoral, la réponse partielle majeure obtenue a été maintenue pendant 10 mois jusqu'en septembre 2016, date à laquelle une progression pulmonaire a été observée avec une lymphangite carcinomateuse et une augmentation des métastases pulmonaires. Il a obtenu une ILP de 10 mois après seulement 4 doses de nivolumab.
Par la suite, le patient reçoit encore 4 lignes de traitement palliatif, jusqu'à ce qu'il présente finalement une progression cérébrale avec de multiples métastases cérébrales en novembre 2017, après quoi il reçoit une radiothérapie holocrânienne palliative avec une asthénie de grade 2 et un déconditionnement physique dû à la corticothérapie et à la diminution de la mobilité, décédant finalement en décembre 2017 dans un contexte d'infection et d'insuffisance respiratoire, après avoir atteint une survie globale de 55 mois depuis le diagnostic.