Anamnèse
Nous présentons le cas clinique d'un homme de 61 ans, indépendant dans ses activités de la vie quotidienne et dont les fonctions supérieures sont préservées. Il menait une vie active et était mécanicien. Il avait deux enfants en bonne santé et vivait dans la maison familiale avec sa femme. Il n'avait pas d'habitudes toxiques. Il n'avait pas d'antécédents personnels ou familiaux intéressants.
Il a consulté son médecin de famille pour une maladie catarrhale qui durait depuis trois jours. Il présentait une toux sans expectoration purulente accompagnée d'une sensation de dystrophie avec une fièvre thermométrique de 38,5ºC. Elle n'avait pas perdu de poids. Il n'a pas expliqué d'autres symptômes d'accompagnement.

Examen physique
Le patient était en bon état général, l'indice de Karnofsky était de 90 %. Il était stable sur le plan hémodynamique et afébrile au moment de la visite. L'examen cardiaque n'a révélé aucune anomalie. L'auscultation pulmonaire a montré des crépitants à la base droite, avec quelques sifflements inspiratoires. L'abdomen était souple et non douloureux. L'examen neurologique n'a révélé aucune anomalie, y compris au niveau des nerfs crâniens. Le diagnostic initial a été celui d'une bronchite aiguë et un traitement empirique par amoxicilline et acide clavulanique à raison de 875/125 mg toutes les huit heures a été instauré. Après trois jours de traitement, le patient n'a montré aucune amélioration clinique, la fièvre et le malaise persistant.

Examens complémentaires
Dans un premier temps, une radiographie du thorax a été réalisée, en raison du symptôme principal de catarrhe, ainsi qu'une analyse de sang. La radiographie thoracique a montré une condensation dans le lobe inférieur droit, avec une image hilaire nodulaire, évoquant une pneumopathie obstructive. Le radiologue a recommandé de compléter l'étude par une tomodensitométrie (TDM). Les analyses sanguines ont montré une légère leucocytose avec neutrophilie et les valeurs biochimiques étaient dans les paramètres normaux.
De façon inattendue, la tomodensitométrie thoraco-abdominale a révélé de multiples nodules pulmonaires bilatéraux, le plus grand mesurant 35 x 45 mm dans le lobe inférieur droit, provoquant une obstruction bronchique, et une adénopathie hilaire droite, ainsi qu'une importante masse rénale corticale gauche mesurant 69 x 86 mm, avec une zone nécrotique centrale et d'abondants vaisseaux collatéraux périphériques. Il n'y avait aucun signe d'uropathie obstructive. La glande surrénale gauche présentait une lésion de 90 x 80 mm ayant les mêmes caractéristiques que la lésion rénale. Il n'y avait pas d'hypertrophie des ganglions lymphatiques abdominaux ni d'atteinte osseuse.
La maladie a été classée comme un processus néoprolifératif disséminé d'origine rénale avec atteinte pulmonaire et des glandes surrénales. Le comité multidisciplinaire a décidé de procéder à une ponction échographique percutanée de la lésion rénale.

Diagnostic
En avril 2015, une ponction échoguidée de la masse rénale gauche, tru-cut 18G, a été réalisée. Le pathologiste a rapporté un carcinome rénal à cellules claires de grade nucléaire I de Führman.
L'évaluation portait sur un homme de 61 ans, sans antécédents médicaux d'intérêt ou d'habitudes toxiques, diagnostiqué avec une néoplasie rénale de stade IV en raison de l'implication pulmonaire et des glandes surrénales. Il a été évalué comme une tumeur rénale avec un pronostic intermédiaire selon les échelles du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) et de l'International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) en raison d'un facteur de mauvais pronostic, à savoir l'intervalle de moins d'un an entre le diagnostic et le traitement systémique.

Traitement
Il a été proposé au patient de commencer une première ligne de traitement avec 50 mg de sunitinib par jour, par cycles de six semaines, avec quatre semaines de traitement et deux semaines de repos. Au cours des premiers cycles, le patient a montré une bonne tolérance au traitement. Il a signalé une fièvre dans l'après-midi sans signe clinique de bactériémie, associée à une fièvre tumorale. Il a présenté une asthénie de grade 2, une dysgueusie de grade 1 et une dermatite de grade 2 au bout des doigts.
Un scanner a été réalisé pour évaluer la réponse après le premier cycle, rapportant une réponse partielle avec une diminution de la lésion rénale gauche, des lésions pulmonaires et des lésions surrénaliennes gauches.
La question a été rediscutée au sein d'un comité multidisciplinaire, et un deuxième cycle de sunitinib a été envisagé en lieu et place d'une intervention chirurgicale sur le primitif. Compte tenu de la bonne réponse radiologique, il a été décidé en juillet 2015 de réaliser une néphrectomie et une surrénalectomie gauche radicale ouverte. Sept jours après l'opération, le patient a pu rentrer chez lui sans complications secondaires.
L'anatomie pathologique a décrit une tumeur d'un diamètre supérieur à 4 cm, confinée à la capsule rénale. Il s'agissait d'un carcinome rénal à cellules claires bifocal dans les lobes moyen et inférieur, avec un grade nucléaire de Führman II. Les marges chirurgicales étaient exemptes de maladie et il n'y avait pas d'invasion veineuse. Le stade pathologique était ypT1b.
Trois mois après l'intervention chirurgicale, un scanner de contrôle a été réalisé. Une progression des nodules pulmonaires et des adénopathies médiastinales a été signalée. Il a été décidé de reprendre le sunitinib en diminuant la dose à 37,5 mg par jour pendant quatre semaines et deux semaines de repos. Trois cycles de traitement ont été administrés, après quoi la reprise a été reportée en raison de la mauvaise tolérance du patient, qui a présenté un syndrome main-pied de grade 2, une douleur à la mâchoire de grade 2, une mucosite et une dermatite de grade 2, ainsi qu'un œdème facial fluctuant.
Après deux semaines de repos, le patient s'est remis des toxicités et le quatrième cycle de sunitinib a été repris avec une réduction de la dose à 37,5 mg pendant deux semaines et une semaine d'arrêt. Après le sixième cycle, le patient a présenté un syndrome main-pied de grade 2, une stomatite et une gingivite de grade 1 et une asthénie de grade 2. Après six cycles de traitement, les adénopathies médiastinales n'étaient pas visibles au scanner, et une seule lésion pulmonaire persistait dans le lobe inférieur droit. Elle a été évaluée comme une réponse partielle avec une seule lésion résiduelle. Les résultats ont été expliqués au patient et il a été convenu, compte tenu de la toxicité accumulée, d'interrompre le traitement par Sunitinib et de procéder à une réévaluation radiologique et clinique dans deux mois.
Lors de ce contrôle, le scanner de réévaluation a montré une progression des ganglions lymphatiques, avec une augmentation de 15 mm de l'adénopathie paratrachéale inférieure droite et une forte augmentation de 17 mm de l'adénopathie du hile pulmonaire droit. Une deuxième ligne de traitement par nivolumab 3 mg/kg tous les 14 jours a été proposée. Les tests de laboratoire pour l'hépatite et le virus de l'immunodéficience humaine étaient négatifs et le profil thyroïdien était normal. L'hémogramme et le profil biochimique n'ont montré aucune altération pertinente.
Après la première dose de nivolumab, le patient n'a signalé aucune toxicité et les valeurs de laboratoire étaient dans les limites des paramètres normaux. Après l'administration de la deuxième dose de traitement, le patient a présenté une fièvre de l'après-midi et un syndrome grippal. Lors de l'examen clinique, le patient a signalé une ptose de la paupière gauche et une vision double depuis deux semaines, des difficultés occasionnelles à avaler des solides qu'il résolvait en buvant de l'eau et une fatigue lors de la mastication. Il a également fait état d'une sensation de lourdeur dans le cou et d'une dysphonie douteuse. Il n'a pas signalé de faiblesse dans les membres. L'examen neurologique a révélé une ptose bilatérale des paupières, plus importante au niveau de la paupière gauche, ainsi qu'une diplopie dans le regard horizontal bilatéral après cinq secondes. La motilité du visage et du masséter était normale. L'équilibre musculaire était de 5/5 dans tous les groupes musculaires. Dans les tests de fatigabilité, la faiblesse cervicale était de 4 sur 5 et la faiblesse proximale des membres inférieurs de 4 sur 5. La sensibilité, les réflexes et la démarche étaient préservés. Un scanner crânien a été réalisé en urgence, excluant une dissémination intracrânienne et un accident vasculaire aigu. Les examens de laboratoire ont montré une élévation des transaminases (AST et ALT) de grade 3 et une élévation de la créatine kinase (5166 U/l, valeurs normales comprises entre 0 et 195) avec une fonction rénale préservée. Les taux d'immunoglobuline G, A et M ont été demandés, tous se situant dans la plage normale, et les anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine se sont révélés négatifs, y compris les anticorps anti-récepteurs de l'antititine et de l'anti-rhodamine.
Le cas a été classé comme hépatite auto-immune de grade 3 et myasthénie généralisée secondaire au nivolumab. Il a été décidé de ne pas administrer le cycle suivant de nivolumab et la méthylprednisolone a été introduite à une dose de 1 mg par kg de poids corporel. Le service de neurologie de notre centre a été consulté et a indiqué l'administration d'un comprimé de 60 mg de pyridostigmine ; le patient a montré peu de réponse après 50 minutes. Une étude a été réalisée par stimulation répétitive, qui a montré une diminution insuffisante pour un diagnostic définitif.

Évolution
La patiente a été admise à l'unité d'hospitalisation en oncologie avec un soutien en neurologie. Un traitement a été instauré avec 60 mg de pyridostigmine 30 minutes avant les repas, de la méthylprednisolone à raison de 70 mg/24 h et des immunoglobulines à raison de 400 mg/kg/jour pendant six jours. Le patient a montré une amélioration clinique, après quoi la dose de corticostéroïdes et d'immunoglobulines a pu être réduite. Sur le plan analytique, les valeurs de la créatine kinase et de la transaminite se sont normalisées.
Lors de son admission, il a présenté une complication respiratoire avec un état infectieux, nécessitant une oxygénothérapie et l'administration de pipéracilline tazobactam par voie intraveineuse. Le patient a montré une amélioration clinique, les hémocultures étaient négatives et, après cinq jours de traitement, l'antibiotique a pu être désescaladé à l'amoxicilline-acide clavulanique, suite à une évolution favorable.
Après deux semaines d'hospitalisation, le patient a été renvoyé chez lui sous corticostéroïdes oraux et immunoglobuline IgG 25 g par mois.
Le patient a suivi des contrôles cliniques en neurologie, présentant lors de la dernière évaluation une amélioration de l'état clinique, sans référer à une symptomatologie myasthénique ou myopathique claire. Lors de l'examen physique, l'équilibre musculaire était normal et dans les manœuvres de fatigue, il présentait une faiblesse cervicale 4 sur 5 et une faiblesse proximale des membres inférieurs 4 sur 5.
Du point de vue oncologique, en février 2017, deux mois après le dernier traitement par nivolumab, le scanner a montré une rémission complète du néoplasme. Des contrôles radiologiques périodiques ont été effectués, le dernier en janvier 2018, sans aucun signe de la maladie.