Anamnèse
Le patient est un homme de 69 ans, sans allergie médicamenteuse connue, avec des antécédents d'ulcère duodénal et d'infection à Helicobacter pylori éradiquée en 2007, sans autres antécédents médicaux dignes d'intérêt. Il ne prend aucun médicament régulièrement. Il fume depuis 40 ans et boit 3 UBE par jour.
Originaire d'Alicante, avec un statut de performance (PS) de 0, actuellement à la retraite, il a travaillé comme fonctionnaire.
En ce qui concerne ses antécédents familiaux, son père est décédé d'un adénocarcinome du côlon à l'âge de 75 ans.
Son histoire oncologique a commencé le 17 octobre 2012 lorsqu'il a été opéré d'une lésion pigmentée à bords irréguliers mesurant 1,7 x 1 cm, située dans la région rétro-auriculaire gauche ; cette lésion était présente depuis au moins un an et, au cours des deux derniers mois, une partie de la lésion avait disparu, de sorte que, en raison de la suspicion de mélanome en régression, la lésion a été excisée. L'anatomie pathologique a identifié un mélanome superficiel en phase de croissance verticale, ulcéré, avec un indice de Clark IV (invasion du derme réticulaire), d'une épaisseur de 1,7 mm (pT2b) et avec des marges chirurgicales libres. Le 30 novembre 2012, les marges ont été élargies à 2 cm et étaient négatives, et la patiente a été suivie par le service de dermatologie avec une anamnèse et un examen physique.
Au cours du suivi, une nouvelle lésion pigmentée est apparue dans la région costale gauche et a été opérée par dissection en fuseau le 5 mai 2017, avec pour résultat une infiltration dermique par un mélanome malin, compatible sur le plan cytoarchitectural et immunohistochimique avec une métastase d'un mélanome primitif connu. Au vu de ces éléments, les marges ont été élargies le 27 juin 2017, qui se sont révélées négatives, une analyse complète a été réalisée avec LDH et aucun résultat pertinent, et avec un diagnostic de mélanome rétro-auriculaire gauche pT2bNxM1a, le patient a été référé à l'oncologie médicale.
L'oncologie a réalisé une étude d'extension avec PET-CT sans preuve de maladie métastatique et a proposé l'inclusion dans l'essai clinique CA209-915. Il s'agit d'une étude de phase III qui randomise les patients atteints de mélanome réséqué de stade IIIb-IV en trois groupes : nivolumab, ipilimumab et l'association des deux. L'ipilimumab 10 mg/kg toutes les 3 semaines est initié le 4 septembre 2017, et le deuxième cycle est reçu le 25 septembre.
Le 10 octobre, elle commence par présenter une asthénie de grade 2 et une vision double, pour lesquelles elle consulte en ambulatoire quelques jours plus tard et subit des examens sanguins de la fonction hépatique, des hormones thyroïdiennes et du cortisol : AST 111 U/l (limite supérieure de la normale 40), ALT 78 U/l, GGT 227 U/l, FA 310 U/l, LDH 533 U/l, et le reste normal.
Compte tenu d'une hépatite auto-immune de grade 2 et d'une diplopie sans rapport avec la cause, la patiente a été admise dans le service d'oncologie le 17 octobre.

Examen physique
Patient atteint d'une PS 1 due à une asthénie, eupnéique au repos, d'un état général acceptable, dont l'examen physique n'a rien révélé de pertinent, à l'exception des résultats neurologiques.
Il est vigilant, orienté dans les 3 sphères, langage conservé, pupilles isochores et normoréactives, diplopie binoculaire avec fatigabilité, vision normale à l'examen monoculaire, ptose des paupières, motilité oculaire extrinsèque conservée, force 5/5, sensibilité conservée, réflexes ostéotendineux normaux, réflexe fléchisseur cutané-plantaire bilatéral, pas de dysmétrie ni d'adiadokinésie, Romberg négatif, pas d'altération de la marche et signes méningés négatifs.

Examens complémentaires
Le patient a subi une échographie abdominale et des analyses sanguines avec des tests de la fonction hépatique et une sérologie du virus de l'hépatite. L'échographie a révélé une légère stéatose hépatique, de multiples cholélithiases sans signes de cholécystite, et aucun autre résultat significatif. Examens de laboratoire : AST 45 U/l, ALT 133 U/l, GGT 367 U/l, FA 240 U/l, LDH 236 U/l, sérologie hépatite A, B et C négative.
Compte tenu de la diplopie, un scanner du cerveau a été réalisé, suivi d'une IRM du cerveau, sans mise en évidence de lésions métastatiques. Étant donné la normalité des examens d'imagerie cérébrale, une évaluation a été demandée aux services d'ophtalmologie et de neurologie, qui ont suggéré un diagnostic de myasthénie grave. Une étude de la jonction neuromusculaire a été réalisée par électromyogramme avec stimulation Jitter, avec des résultats évocateurs de myasthénie grave, et des anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine ont été demandés : > 20 nmol/l (valeur normale < 0,5).

Diagnostic
"Mélanome rétroauriculaire gauche pT2b réséqué en octobre 2012.
" Rechute cutanée unique dans la région costale gauche M1a réséquée en mai 2017.
" Adjuvant dans l'essai clinique : ipilimumab branche 10 mg/kg toutes les 3 semaines (04/09/2017-25/09/2017).
" Hépatite de grade 2 secondaire à l'ipilimumab.
" Myasthénie secondaire à l'ipilimumab.

Traitement
Une fois dans le service, un traitement aux corticostéroïdes est mis en place avec de la prednisone à raison de 1 mg/kg/jour (poids 90 kg).

Evolution
Après 7 jours de traitement, la ptose des paupières a disparu, la diplopie s'est partiellement améliorée et les tests de la fonction hépatique se sont améliorés (AST 33, ALT 87 U/l, GGT 289 U/l, FA 184 U/l, LDH 225 U/l, autres tests normaux). Il est finalement sorti le 17 octobre avec un traitement aux corticoïdes et un contrôle clinique et analytique en ambulatoire.
Deux semaines plus tard, le patient s'est présenté à la consultation externe pour une claudication mandibulaire, ses symptômes oculaires s'étant améliorés, avec une bonne observance des corticostéroïdes. Dans ces conditions, la possibilité d'augmenter la dose de corticoïdes ou de commencer la pyridostigmine a été envisagée, car il s'agit d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase qui augmente la concentration synaptique d'acétylcholine ; finalement, il a été décidé de commencer la pyridostigmine tout en maintenant la dose de corticoïdes.
Le patient a été réévalué une semaine plus tard et a signalé une amélioration de la diplopie et de la claudication mandibulaire ; il a donc été décidé d'arrêter progressivement les corticostéroïdes et de maintenir la pyridostigmine. Après l'arrêt des corticostéroïdes deux semaines plus tard, les transaminases se sont normalisées et la diplopie a disparu, à l'exception de quelques instants en fin de journée. Finalement, la pyridostigmine a été arrêtée le mois suivant et le patient a commencé un suivi régulier de sa maladie sous-jacente, et reste asymptomatique à ce jour.