Anamnèse
Histoire clinique
La patiente est une femme de 77 ans, indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne, sans allergies médicales ni habitudes toxiques connues. Elle n'a pas d'antécédents familiaux pertinents. Elle reçoit un traitement régulier à base de calcium et de paracétamol en raison d'antécédents d'ostéoporose.
Antécédents oncologiques
Ses antécédents oncologiques ont débuté en juin 2017 suite à une dysphonie et une toux persistante. À l'examen physique, une adénopathie sus-claviculaire droite avec des caractéristiques pathologiques était proéminente. La radiographie du thorax a révélé un petit épanchement pleural droit et la tomodensitométrie thoracique a montré une masse hilaire droite suspecte d'un processus néoplasique pulmonaire primaire avec des adénopathies médiastinales, hilaires, supraclaviculaires, rétropectorales, mésentériques et rétropéritonéales associées à des métastases pulmonaires, pleurales, hépatiques, osseuses et mésentériques bilatérales (M1) et à des implants mésentériques. Une ponction à l'aiguille fine de l'adénopathie sus-claviculaire a été réalisée et la pathologie était compatible avec des métastases d'ADK d'origine pulmonaire, ce qui a permis de diagnostiquer un ADK pulmonaire de stade IV (T2N3M1).
Une étude moléculaire a été réalisée à l'aide du panel Oncomine® (qui analyse 22 gènes), qui a révélé une mutation de l'EGFR dans l'exon 21 ; c.2573T > G ; p.(Leu858Arg) ; fréquence approximative de l'allèle muté : 4 %. Mutation TP53 dans l'exon 5 ; c.452C>A, p.(Pro151His) ; fréquence approximative de l'allèle muté 4%. ALK et PD-L1 négatifs.
En octobre 2017, la patiente a débuté un traitement de première ligne par gefitinib 250 mg toutes les 24 heures (pour un statut de performance de 2) avec une bonne tolérance et aucune incidence à ce jour. La première évaluation de la réponse 6 semaines après l'initiation du traitement par TEP-CT a montré une stabilité de la maladie, de sorte que le même schéma de traitement a été poursuivi.

Examen physique
Maladie actuelle et examen physique
En janvier 2018, le patient a consulté aux urgences pour une vision floue d'une évolution de 2 semaines, qui s'était accentuée, surtout au niveau de l'œil gauche. À son arrivée dans notre centre, le patient était hémodynamiquement stable, afébrile avec une saturation de base de 97 %. À l'examen physique général, l'adénopathie sus-claviculaire droite persistait, il n'y avait pas d'altération de l'auscultation cardiaque et l'auscultation pulmonaire ne montrait qu'une légère hypophonie basale droite sans autres résultats notables. L'examen neurologique a montré une baisse de l'acuité visuelle bilatérale, principalement à gauche, une anisocorie avec une pupille droite mydriatique réactive ; en position primaire, un regard non conjugué avec l'œil droit en position centrée avec limitation pour la supra- et l'infraversion et l'adduction, avec abduction préservée et l'œil gauche en abduction (exotropie) avec une certaine composante de limitation pour la supra- et l'infraversion, et convergence préservée ; les autres paires crâniennes étaient inchangées, et sans déficits moteurs ou sensoriels. L'examen du fond d'œil a montré un décollement séreux de la rétine gauche.

Examens complémentaires
L'analyse sanguine effectuée à l'admission ne révèle aucune altération significative, à l'exception d'une légère anémie normochrome normocytaire. La radiographie du thorax a montré un léger épanchement pleural droit déjà présent sur les clichés précédents. Une tomodensitométrie crânienne a été réalisée en urgence, qui n'a montré aucune altération significative du parenchyme encéphalique ni aucune prise de contraste pathologique. L'étude a été complétée par une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau, qui a montré de multiples petites lésions métastatiques dans le parenchyme cérébral et cérébelleux, sans œdème ni effet de masse.

Diagnostic
L'équipe de neurologie a évalué le cas et a indiqué qu'il s'agissait d'un cas d'atteinte du troisième nerf crânien droit (avec atteinte pupillaire) et d'ophtalmoplégie internucléaire gauche, ce qui suggère cliniquement un syndrome d'un et demi (l'approximation la plus proche, avec d'autres composants probables) secondaire à une (ou plusieurs) de ces lésions tumorales dans le tronc cérébral (mésencéphale/pont).

Traitement
Sur la base de cette orientation, une consultation a été organisée avec le service de radio-oncologie, et un traitement par radiothérapie holocrânienne a été mis en place, avec un total de 10 séances pendant l'hospitalisation, pour une dose totale de 30 Gy.

Évolution
Après avoir terminé le traitement holocrânien, la patiente a montré une amélioration significative de son acuité visuelle et de la correction de son regard en position centrale, avec seulement une légère difficulté à se déplacer en raison d'une sensation d'instabilité.
Lors de son admission, un scanner du thorax et de l'abdomen a également été réalisé, qui a montré une progression du processus néoplasique au niveau thoracique et abdominal.
Compte tenu de la progression sous inhibiteurs de l'EGFR de première génération, le traitement par gefitinib a été interrompu et des mutations de résistance (T790M) ont été recherchées dans le sang périphérique et dans la biopsie du tissu pulmonaire, qui n'a pas détecté la présence de la mutation.
Le patient est sorti de l'hôpital à l'issue du processus diagnostique et thérapeutique, avec une visite ambulatoire en oncologie médicale pour évaluer la nouvelle option thérapeutique.