Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme de 83 ans qui, après six mois de toux productive et une perte de poids de six kilos, a consulté son médecin traitant pour une aggravation des symptômes avec apparition d'expectorations purulentes et de douleurs thoraciques secondaires à des quintes de toux. Il a signalé un malaise général et son état ne s'est pas amélioré après une antibiothérapie à l'amoxicilline-acide clavulanique 875/125 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours. Après avoir été référé en pneumologie, on a diagnostiqué chez lui une néoplasie pulmonaire avancée mutée par l'EGFR et il a été référé en oncologie médicale pour l'évaluation d'un traitement oncologique palliatif.

Examen physique
ECOG PS 1, bon état général. Bien coloré, hydraté et perfusé. Pas d'adénopathies cervicales/supraclaviculaires. Poids : 77 kg, taille : 167 cm et SC : 1,86 m2. ACR : tonalités rythmiques, pas de souffle.
Souffle légèrement diminué dans le plan antérieur de l'hémithorax gauche avec légère matité à la percussion. Abdomen souple, dépressible et non douloureux. RHA préservé. Pas de masses ou de mégalithes palpables. Pas de signes d'irritation péritonéale. Pas d'œdème ni de signes de TVP.

Tests complémentaires
" Analyse de contrôle avant traitement (12/06/2017) : glucose, profil rénal, hépatique et ionique normaux. ACE : 1,42 ng/ml (normal).
" Fibrobronchoscopie (22/5/2017) : épiglotte, cordes vocales, trachée et carène principale normales.
Système bronchique gauche, on observe une sténose par compression extrinsèque, occluant plus de 50% de la lumière de la bronche LSI, gênant la progression du fibrobronchoscope. La muqueuse à l'entrée de la bronche LSI présente des changements de coloration vers le blanchâtre, sans signes clairs d'infiltration. Trois biopsies transbronchiques ont été réalisées dans la bronche LSI, mais le reste des prélèvements a dû être interrompu, ainsi que le brossage bronchique, en raison d'un saignement actif contrôlé par amchafibrine et sérum froid et d'une mauvaise tolérance du test. La bronche de la lingula est respectée ; la bronche de la LII présente également une sténose due à une compression extrinsèque, mais permet le passage du fibrobronchoscope en retrouvant la pyramide basale intacte. Système bronchique droit sans anomalie macroscopique pertinente. BAS pour cytologie et microbiologie. Biopsies transbronchiques dans la bronche LSI pour cytologie. Jugement endoscopique : signes de compression extrinsèque dans les LSI et LII.
"Anatomie pathologique :
- BAS : absence de cellules néoplasiques.
- Biopsies transbronchiques (23/05/2017) : adénocarcinome. IHQ : EGFR : positif (présence d'une mutation dans l'exon 21 du gène EGFR (p.L858R). Présence de moins de 50 cellules tumorales dans l'échantillon soumis. Matériel insuffisant pour l'évaluation Alk/ROS.
- Excision de la cornée (08/11/2017) : hyperplasie, ulcération, nécrose focale et changements nucléaires suggérant une infection virale au niveau de l'épithélium superficiel. Œdème stromal.
" Tomodensitométrie avec contraste IV du thorax et de la partie supérieure de l'abdomen (05/06/2017) : néoplasme pulmonaire hilaire gauche infiltrant l'artère pulmonaire principale gauche et impliquant la bronche LSI au point de l'oblitérer, provoquant une atélectasie presque complète de la LSI. Il s'accompagne de multiples adénopathies dans la fenêtre aortopulmonaire (1 cm), prétrachéale-rétrocave (1 cm), prévasculaire (1,8 cm), hilaire droite (1 cm) et sous-carénale (multiples, jusqu'à 1,6 cm). Il y a également un petit épanchement pleural ipsilatéral avec un épaississement pleural apical d'aspect métastatique. Une densité accrue de verre dépoli est observée dans le LSI en relation avec les zones de pneumopathie post-obstructive. En outre, nous avons identifié plusieurs nodules pulmonaires situés dans la lingula (sous-pleural, 6 mm), dans le segment apical du LIG (8,7 mm) et dans le segment postérieur du LSD (6,3 mm).

Diagnostic
Adénocarcinome dans le hile pulmonaire gauche. Stade IV (cTxcN2cM 1 ; en raison d'un épanchement pleural gauche et de métastases pulmonaires bilatérales). EGFR : mutation dans l'exon 21 du gène EGFR (p.L858R). Matériel insuffisant pour la détermination des gènes ALK, ROS-1 et PDL-1.

Traitement
Après un diagnostic radiologique, histologique et moléculaire, le traitement a été débuté le 12/06/2017 par gefitinib 250 mg v.o. toutes les 24 heures en continu, avec des contrôles cliniques et analytiques tous les 28 jours. Au cours du premier mois, le patient a été évalué après 14 jours pour contrôler la toxicité cutanée.
Il a reçu le traitement pendant 5 mois sans réduction de dose.

Evolution
Deux semaines après le début du traitement, il signale une diarrhée de grade I (ne nécessitant pas de lopéramide) et une asthénie de grade I sans apparition de toxicité cutanée ni d'autre toxicité notable. Apparition d'une toxicité cutanée de grade I après trois mois de traitement avec une bonne prise en charge. Après 5 mois de traitement, apparition d'une irritation conjonctivale sans perte du champ visuel (CV) ou de l'acuité visuelle (AV).
Accompagnée d'une toxicité cutanée due à une sécheresse de la peau. Pas d'autres toxicités. Le traitement a été poursuivi à la même dose. Par la suite, le patient a commencé à présenter une perte de vision et un œil rouge avec des sécrétions OI, pratiquement pas de douleur, seulement de l'inconfort ; il a donc été évalué par le service d'ophtalmologie d'urgence. Il a donc été examiné par le service d'ophtalmologie des urgences. On a diagnostiqué un ulcère neurotrophique dans l'œil, comme indiqué précédemment dans les examens complémentaires. Le patient ne nous a pas informés de ce diagnostic et a continué à prendre ses médicaments. Il a reçu un traitement à base de moxifloxacine en collyre, 1 goutte toutes les 6 heures. Des gouttes lubrifiantes et hydratantes pour prévenir la sécheresse oculaire toutes les 2 heures et des gouttes cycloplégiques 1 goutte toutes les 12 heures. Après trois jours de traitement, l'état du patient ne s'est pas amélioré et un examen a révélé une atalamie compatible avec une perforation oculaire et un ulcère cornéen paracentral inférieur scellé par une hernie de l'iris dans la zone de la perforation. Il a été admis pour une intervention chirurgicale. À ce moment-là, nous avons été informés de la situation actuelle du patient. Nous avons indiqué la suspension du gefitinib après avoir évalué la relation probable avec la maladie ophtalmologique du patient conformément à la fiche technique. Compte tenu de la période postopératoire torpide et de la faible viabilité du globe oculaire, une éviscération sans prothèse a été décidée. Après cette opération, l'état général de la patiente s'est amélioré et la douleur a disparu. Il n'y a pas eu de complications chirurgicales ultérieures.
Après l'opération, nous avons évalué le patient qui, malgré l'amélioration de la douleur, a connu une détérioration clinique avec une dyspnée accrue et un mauvais ECOG avec un statut de performance de 3. Il a été admis pour une infection respiratoire secondaire à Streptococcus pneumoniae. Après une évolution clinique médiocre, il a été décidé de l'adresser à l'unité de soins palliatifs et il est finalement décédé après 9 jours d'hospitalisation.