Anamnèse
Homme de 76 ans ayant des antécédents de tabagisme actif (indice de paquet-année de 80) et de BPCO traitée par bronchodilatateurs et oxygène à domicile. Ses antécédents familiaux incluent son père, décédé à l'âge de 56 ans d'un néoplasme de la tête et du cou. Ses antécédents oncologiques ont débuté en septembre 2016 sur la base d'une douleur à la côte gauche, sans syndrome constitutionnel ni autres symptômes associés. Une tomodensitométrie thoracique a montré une masse sous-pleurale mesurant 68 x 42 mm de diamètre maximal dans le lobe supérieur gauche, avec une nécrose centrale et un envahissement des deuxième et troisième arcs costaux gauches. La biopsie à l'aiguille guidée par scanner de la masse a donné un résultat anatomopathologique compatible avec un carcinome épidermoïde, p40 positif et TTF-1 négatif. Le bilan d'extension par tomodensitométrie abdominopelvienne n'a révélé aucune lésion à distance, le stade étant cT3cN0cM0 (stade IIB). La patiente a été évaluée par la chirurgie thoracique et a été considérée comme inopérable en raison de comorbidités, et a été adressée au service d'oncologie médicale.

Examen physique
État de performance de 1. Signes vitaux dans les limites de la normale. État neurologique alerte, orienté et sans signe de focalisation. Bonne hydratation de la peau et des muqueuses. Couleur normale. Eupnéique au repos. Pas d'altération de l'examen oropharyngé. Pas d'adénopathie cervico-latérale ou axillaire palpable. Auscultation cardio-pulmonaire rythmée, sans souffle auscultable et avec diminution généralisée du murmure vésiculaire, avec des rhonchi épars dans l'hémithorax supérieur gauche. L'abdomen était mou et dépressible, non douloureux à la palpation, sans masse palpable ni organomégalie. Aucun œdème ni signe de thrombose dans les membres inférieurs.

Examens complémentaires
Les examens de laboratoire ont révélé des paramètres dans la fourchette normale, à l'exception d'une légère hypercalcémie. Les marqueurs tumoraux étaient négatifs. Le scanner thoraco-abdominopelvien montre une masse pulmonaire de 68 x 42 mm en localisation sous-pleurale et postéro-latérale du segment apical du lobe supérieur gauche, avec une hypocaptation centrale évoquant une nécrose et une ostéolyse des deuxième et troisième arcs costaux gauches. Il n'y avait pas d'adénopathies médiastinales ni d'épanchement pleural, et l'étude abdominale ne montrait pas de lésions évoquant des métastases à distance.

Diagnostic
Carcinome épidermoïde du poumon cT3cN0cM0 (stade IIB).
Traitement
Le traitement a été proposé par une chimiothérapie d'induction avec 4 cycles de carboplatine-vinorelbine, suivie d'une chimioradiothérapie concomitante (3 cycles de carboplatine-vinorelbine et 30 séances de radiothérapie, pour une dose totale de 60 Grays), avec une stabilité de la maladie selon les critères RECIST v1.1 lors de la première réévaluation.

Évolution
Avec un intervalle sans progression de 6 mois, un scanner de contrôle a montré la stabilité de la masse pulmonaire selon les critères RECIST v1.1, mesurant 72 x 50 mm. L'étude abdominale a révélé l'apparition d'une masse pancréatique située à la jonction de la tête et du corps, qui incluait la veine splénique et provoquait une dilatation du canal de Wirsung. Une étude d'extension par PET-CT a été demandée, qui a montré une activité métabolique élevée de la masse pulmonaire (SUVmax 12,1) et de la masse pancréatique (SUVmax 8,9), sans évidence d'autres foyers hypermétaboliques distants.
Une biopsie par aspiration à l'aiguille fine (FNA) de la masse pancréatique a été demandée, obtenant un résultat anatomopathologique de carcinome infiltrant se développant dans des nids solides et une immunohistochimie CK7 (+), p40 (+), CK34BE12 (+), CK34BE12 (+), p53 (+), CK20 (-), chromogranine (-), synaptophysine (-), antichymotrypsine (-) et ki67 modéré, suggérant une différenciation malpighienne sans toutefois permettre d'établir un diagnostic différentiel entre tumeur pancréatique primitive et métastase.
Compte tenu de la situation et des comorbidités de la patiente, une deuxième ligne de chimiothérapie palliative avec la gemcitabine en monothérapie a été envisagée. Après trois cycles, le patient a subi une détérioration marquée de son état de performance et la poursuite d'un traitement oncologique actif a été rejetée. Il a été orienté vers l'unité de soins palliatifs pour un contrôle des symptômes et des soins de soutien, et est finalement décédé à son domicile entre deux mesures de confort.