Anamnèse
Une femme de 51 ans, sans antécédents pathologiques remarquables, consulte pour une perte de poids de 15 kg, des épigastralgies et un malaise général. Elle a subi une échographie de l'abdomen au cours de laquelle de multiples lésions hépatiques ont été observées et une biopsie a été réalisée pour étude histologique. La biopsie a révélé un carcinome peu différencié.
La tomodensitométrie d'extension n'a pas permis d'identifier l'origine possible du cancer primaire. Une atteinte hépatique très étendue a été observée, avec une hépatomégalie atteignant la fosse iliaque droite et la vésicule biliaire n'a pas pu être identifiée car elle a été remplacée par une masse importante dont les limites n'ont pas pu être définies.
Jusqu'à présent, l'étude était réalisée en ambulatoire. Cependant, le patient a présenté des douleurs difficiles à contrôler en raison de l'hépatomégalie excessive et une nouvelle dyspnée lors d'un effort modéré. Il a donc été décidé d'hospitaliser le patient pour contrôler les symptômes et terminer l'étude.

Examen physique
Le patient est conscient et orienté, sans signe d'encéphalopathie hépatique. À l'auscultation cardiorespiratoire, on note l'abolition du murmure vésiculaire jusqu'au tiers moyen de l'hémithorax droit. A l'abdomen, l'hépatomégalie est très frappante, pierreuse, occupant tout le flanc droit.

Examens complémentaires
La radiographie thoracique postéroantérieure a montré un épanchement pleural droit jusqu'au tiers moyen, qui n'était pas présent dans la tomodensitométrie effectuée les jours précédents.
La recherche d'une maladie primaire s'est poursuivie par une endoscopie gastro-intestinale supérieure, une mammographie, toutes deux sans résultats pathologiques évocateurs d'une maladie primaire, et un scanner PET-CT. Dans ce dernier cas, une prise pathologique a été observée dans tout le parenchyme hépatique en raison de multiples lésions confluentes, dans le lit biliaire, une formation de limites imprécises, de multiples lésions osseuses réparties dans la colonne vertébrale et la cage thoracique et une faible prise dans l'épanchement pleural droit.
Sur le plan analytique, bilirubine totale 1,9 mg/dl, GOT 235 U/l, GPT 87 U/l, LDH 795 U/l, avec une numération formule sanguine et une coagulation normales. Les valeurs des marqueurs tumoraux demandés sont : CEA 9,3 ng/ml, Ca 15,3 3,9 U/ml, Ca 125 138 U/ml.

Diagnostic
Les examens d'imagerie ne permettent pas de définir l'origine de la tumeur primaire. L'immunohistochimie est positive pour CKAE1/AE3, CK19, CK8, la thrombomoduline GATA3 et les récepteurs d'œstrogènes. Elle est négative pour l'expression de CK7, CK20, TTF-1, WT1, P63, PAX8, Ca 19.9, CD56. CDX2, des récepteurs de la progestérone, de l'uroplakine, de la mammoglobine, du GCDFP-15, de la chromogranine et de la synaptophysine. Ce profil ne permet pas d'identifier un primitif, bien qu'il établisse une origine mammaire ou urothéliale comme possible. Cependant, ces orientations ne sont pas du tout cohérentes avec les examens d'imagerie.
Au cours du processus diagnostique, la fonction hépatique de la patiente s'est détériorée, de sorte qu'il a été décidé de ne pas demander de plateforme génétique en raison du délai d'attente des résultats avant le début du traitement et d'assumer le diagnostic de carcinome indifférencié d'origine inconnue, les voies biliaires étant l'origine la plus probable de la tumeur primitive.

Traitement
Il s'agit d'une femme jeune, sans comorbidité, atteinte d'un carcinome indifférencié, dont l'origine primaire la plus probable est biliaire. Par conséquent, le traitement choisi est le cisplatine trois fois par semaine avec de la gemcitabine les jours 1 et 8, car il s'agit à la fois de la première ligne de traitement pour les carcinomes des voies biliaires et d'une option thérapeutique valable pour les tumeurs d'origine inconnue.

L'évolution
La réponse au traitement est excellente. Le bénéfice clinique est évident quelques semaines après le début du traitement, avec une réduction significative de la douleur et de l'asthénie. La diminution de tous les marqueurs tumoraux est constante à chaque mesure, ainsi que celle des enzymes hépatiques et de la LDH. C'est lors de la réévaluation par PET-CT scan après le sixième cycle que l'on constate une réponse partielle très frappante des lésions hépatiques et une réponse complète des lésions osseuses.
A partir du septième cycle, une réduction de la dose et un traitement par facteur de stimulation des colonies sont nécessaires pour améliorer la tolérance hématologique.
Après une survie sans progression de 10 mois, la TEP-TDM montre une augmentation de l'intensité de la prise hépatique et osseuse. Malgré des mois de progression de la maladie et une atteinte hépatique étendue, le patient présente un ECOG 1 et est candidat à la poursuite du traitement.
Au cours du traitement de première ligne, une biopsie a été demandée sur la plateforme EPICUP, mais le résultat n'a pas été concluant en raison de l'absence d'échantillon. C'est là qu'interviennent les doutes. La deuxième ligne de traitement des tumeurs d'origine inconnue est un terrain vague en oncologie, et les preuves pour la deuxième ligne de traitement des tumeurs des voies biliaires ne sont pas très solides non plus. Nous avons opté pour la capécitabine en monothérapie, car la tolérance hématologique au doublet précédent n'avait pas été bonne et avait nécessité plusieurs ajustements de dose. De plus, la dose a été réduite à 80%. Malgré tout, au cours du deuxième cycle, la patiente a dû être hospitalisée pour une diarrhée de grade 3.
Actuellement, après la résolution de la toxicité, nous avons considéré qu'il était approprié de ne pas continuer avec la capécitabine car, même avec une réduction de la dose, elle a présenté une toxicité sévère. Il a été décidé d'interrompre le traitement de la patiente et d'envisager de commencer l'irinotécan en cas de progression, étant donné que la patiente continue à présenter un bon état général. A ce jour, une survie globale de 12 mois a été atteinte, en plus d'un bon contrôle symptomatique, avec un impact positif conséquent sur la qualité de vie.