Anamnèse
Antécédents personnels
Patient sans antécédent intéressant hormis un diagnostic de pemphigus vulgaire en 2010. Pas de traitement à domicile.
Antécédents oncologiques
Après avoir remarqué un gonflement non douloureux du testicule droit en septembre 2010, il s'est rendu au service d'urologie et a commencé un examen. Une échographie testiculaire a été réalisée, suggérant une néoplasie testiculaire, et des tests de laboratoire avec des marqueurs tumoraux, y compris l'alpha-fœtoprotéine (AFP) et la gonadotrophine chorionique bêta (B-HCG), qui étaient normaux.
Le patient a subi une orchidectomie inguinale droite le 21 novembre 2012. Avec une anatomie pathologique définitive : tumeur séminomateuse avec des zones de nécrose limitées au parenchyme testiculaire, pas d'invasion vasculaire. Taille 3,5 cm. Marges libres. Stade pT1.
Un scanner du thorax et de l'abdomen a été réalisé dans le cadre d'une étude d'extension, au cours de laquelle des adénopathies bilatérales rétropéritonéales et inguinales non pathologiques de moins de 1 cm ont été observées, probablement réactives.
Comme il s'agissait d'une tumeur de stade I d'une taille inférieure à 4 cm sans invasion du rete testis, un suivi étroit a été décidé.
Antécédents actuels
Patient suivi activement dans les services ambulatoires d'oncologie depuis novembre 2012 selon le protocole, avec des contrôles annuels. Dernière tomodensitométrie en novembre 2015 sans signe de récidive et dernière échographie du testicule gauche en novembre 2016, qui était normale.
En août 2017, il a commencé un examen au service digestif pour une gêne abdominale diffuse et une diarrhée chronique, et on lui a finalement diagnostiqué une parasitose intestinale.
Il a pris rendez-vous à la consultation externe d'oncologie médicale en février 2018 en raison de la persistance de douleurs abdominales, plus accentuées dans l'hypogastre de manière diffuse et au niveau inguinal et testiculaire gauche, non spécifiques, et il a également présenté une asthénie d'environ trois mois d'évolution, qui s'est progressivement accentuée. Un scanner du thorax et de l'abdomen, une échographie du testicule gauche et des tests de laboratoire avec des marqueurs tumoraux ont été demandés.
Le patient a présenté une douleur accrue dans l'hypogastre, pour laquelle il a consulté le service des urgences le 16 février 2018. Une tomodensitométrie urgente de l'abdomen et du bassin a été réalisée, mettant en évidence la découverte d'une probable récidive tumorale sous la forme d'un vaste conglomérat adénopathique rétropéritonéal, englobant et comprimant complètement la veine cave inférieure. Thrombose des deux veines iliaques dans leur partie proximale, qui, du côté droit, s'étend vers les veines iliaques interne et externe et les veines fémorales commune et superficielle droites. Urètre droit englobé avec hydronéphrose rétrograde modérée. Dans les sections qui incluent les bases pulmonaires, il y a des signes de thromboembolie pulmonaire affectant au moins les branches segmentaires des deux lobes inférieurs. Le patient a été admis dans le service d'oncologie médicale.
Lors de l'admission dans le service d'oncologie, des analyses sanguines ont été effectuées, mettant en évidence une B-HCG à 12,84 UI/l, une échographie testiculaire a exclu une seconde tumeur testiculaire primaire, une tomodensitométrie du thorax et du crâne comme étude d'extension dans laquelle une thromboembolie pulmonaire bilatérale a été trouvée, sans implication néoplasique à d'autres niveaux. Un scanner PET-CT a été réalisé, montrant un large conglomérat adénopathique rétropéritonéal, métaboliquement positif, suggérant une tumeur maligne, sans autre prise pathologique à distance.
Le cas a été discuté avec la radiologie, qui a réalisé une biopsie échoguidée le 07/03/2018. Par la suite, le cas a été discuté avec l'urologie, étant donné que le patient a présenté une certaine détérioration de la fonction rénale avec une douleur dans la fosse rénale droite, probablement liée à l'urétérohydronéphrose car l'uretère a été englouti par le néoplasme. Finalement, il a été décidé de réaliser une néphrostomie droite percutanée 7CH, après quoi la fonction rénale est revenue à la normale.

Examen physique
"ECOG : 1. Poids 82 kg. Taille 154 cm. Sa02 96 % HR 80 bpm.
"État général acceptable, conscient et orienté. Eupnéique et afébrile. Bonne coloration cutanéomuqueuse. Eupnéique au repos et afébrile.
"Auscultation cardio-pulmonaire : bruits cardiaques rythmiques de bonne fréquence. Pas de souffle ni d'extratonos. Bon murmure vésiculaire dans les deux champs pulmonaires. Pas de bruits pathologiques.
"Abdomen : doux, dépressible, non douloureux à la palpation. Sensation de masse au niveau sus-pubien. Pas d'organomégalie. RHA présent.
"MMII : œdème jusqu'aux genoux quittant la fovéa.

Examens complémentaires
" Bilan sanguin du 15 février 2018 : biochimie : légère aggravation de la fonction rénale, créatinine 1,19 mg/dl en relation probable avec les symptômes obstructifs de la lésion tumorale sur l'uretère droit. Ions sans résultats pathologiques. Hémogramme : leucocytes et neutrophiles dans les limites de la normale. Hémoglobine 135 g/l. Plaquettes dans les limites de la normale. Étude de la coagulation : D-dimères : 9210 mcg/l.
"B-HCG le 21/2/2018 : 12,84. AFP 1,1 (26/2/2018). LDH 246 (12/2/2018).
" CT scan de l'abdomen avec contraste intraveineux, 16 février 2018 : dans les bases pulmonaires, nous avons trouvé des défauts de réplétion dans les branches segmentaires et sous-segmentaires à travers les deux lobes inférieurs, des résultats compatibles avec une thromboembolie pulmonaire sans répercussion parenchymateuse dans la partie incluse du thorax.
Dans l'abdomen, foie de taille et de morphologie normales sans lésions occupant l'espace à l'intérieur avec de petits foyers hypodenses qui correspondent probablement à de petits kystes millimétriques simples dans le segment VIII et le segment III. Le pancréas, la rate, les voies biliaires, la vésicule biliaire, les deux glandes surrénales et le rein gauche ont des caractéristiques normales. Distribution normale de l'estomac, des boucles intestinales avec cadre colique et mésos correspondant. Grand conglomérat tumoral adénopathique à prédominance solide avec de petits foyers de nécrose à l'intérieur, de localisation rétropéritonéale, atteignant un axe maximal d'environ 10 x 9,5 x 7,5 cm, déplaçant le duodénum vers la zone antérieure et englobant complètement la veine cave inférieure, qui est comprimée à l'intérieur de la masse, où elle n'est pratiquement pas identifiée, et englobant également l'aorte descendante jusqu'à la bifurcation dans les deux artères iliaques, y compris la partie proximale de l'iliaque droite.
Le conglomérat s'étend de la région infrarénale à la bifurcation des deux artères iliaques. Thrombose veineuse de la partie proximale des deux artères iliaques. Thrombose de la veine iliaque interne et externe droite s'étendant à la veine fémorale superficielle droite.
La masse rétropéritonéale englobe l'uretère droit au niveau de son tiers moyen, provoquant une dilatation rétrograde avec une hydronéphrose modérée et une diminution de l'absorption par le parenchyme rénal. Aucun autre résultat pertinent n'a été détecté au cours du reste de l'examen.
"Échographie testiculaire du 20/2/2018 : testicule de taille unique de morphologie normale, avec quelques calcifications ponctuelles isolées sans résultats suspects. Aucune lésion focale n'est identifiée. Doppler couleur normal. Epididyme sans altération. Reste de l'étude sans altération.
" Tomodensitométrie du crâne et du thorax le 20/2/2018 : le thorax montre une thromboembolie pulmonaire bilatérale occluant partiellement l'artère du lobe supérieur droit et une branche de l'artère intermédiaire du lobe inférieur droit ; il y a également un thrombus attaché à la bifurcation de l'artère pulmonaire gauche, ainsi qu'une branche médiane de la pyramide basale gauche. Il n'y a pas de nodules pulmonaires évocateurs de métastases. Il y a 2 ou 3 nodules millimétriques non spécifiques dans le lobe supérieur droit et le lobe moyen. Aucun ganglion lymphatique de taille significative n'a été observé dans le médiastin. Aucune altération significative n'a été observée au scanner crânien.
Conclusion : thromboembolie pulmonaire bilatérale sans répercussion parenchymateuse. Pas d'autres altérations significatives au niveau du thorax et du crâne.
" Culture d'urine le 22/02/2018 : négative.
" Echo-Doppler du MMII le 22/2/2018 : balayage de la veine fémorale commune jusqu'aux troncs tibiopéroniers. Aucun signe de thrombose veineuse profonde n'est observé.
" PET-CT scan du 1/3/2018 : dans l'étude réalisée sur le patient, on observe un large dépôt pathologique du radiotraceur situé dans la région rétropéritonéale à la hauteur du mésogastre, avec des diamètres d'environ 10 x 8,5 x 10,5 cm, avec une prise pathologique discrètement hétérogène avec un SUVmax de 7,27, évocateur de malignité. L'imagerie de fusion montre que le grand conglomérat s'étend largement dans le rétropéritoine de L2 à L4, englobe les gros vaisseaux et est situé à côté du pôle inférieur du rein droit, ce qui coïncide avec les résultats décrits dans la technique morphologique.
Aucun dépôt pathologique significatif du traceur suggérant une tumeur maligne n'a été observé dans le parenchyme pulmonaire.
Une activité urinaire physiologique apparaît dans le cathéter de néphrostomie droit et dans le reste de la voie de dérivation urinaire.
Il existe des preuves d'une augmentation de la captation du traceur, de nature segmentaire dans les boucles intestinales, principalement dans le côlon droit, sans lésions focales, avec une faible probabilité de malignité.
L'augmentation de la captation dans la région du rectum anal est probablement liée à une pathologie hémorroïdaire.
Enfin, la biodistribution du radiotraceur est adéquate, avec une captation physiologique du radiotraceur dans le parenchyme cérébral, l'anneau de Waldeyer, les glandes salivaires, le myocarde, le parenchyme hépatique et splénique, l'intestin, ainsi qu'une élimination physiologique du radiotraceur par le système pyélocaliciel, les uretères et la vessie urinaire. Dans le reste du corps, aucune altération de la distribution physiologique du radiopharmaceutique n'a été observée, ni d'autres accumulations localisées de celui-ci, qui pourraient correspondre à des lésions focales, compatibles avec une pathologie oncologique.
Conclusion : grand conglomérat adénopathique rétropéritonéal, métaboliquement positif et évocateur de malignité, chez un patient suspecté de rechute de séminome. Le reste de l'étude n'a pas montré de résultats métaboliques pathologiques significatifs suggérant une malignité.

Diagnostic
"Finalement un diagnostic de récidive rétropéritonéale tardive d'un séminome testiculaire (N3, S1) avec des critères de bon pronostic selon le Groupe collaboratif sur le cancer des cellules germinales (IGCCCG).
"Thromboembolie pulmonaire bilatérale dans ce contexte.

Traitement
Après la biopsie, et compte tenu de la forte suspicion de récidive tardive du séminome, avec une élévation subtile de la BHCG et l'impossibilité d'une résection chirurgicale, un traitement par chimiothérapie (QT) a été entamé selon le schéma bléomycine les jours 1, 8, 15, étoposide et cisplatine les jours 1 à 5 (BEP) tous les 21 jours pendant son admission dans le service.
Elle a commencé un traitement à l'héparine de faible poids moléculaire en raison de la découverte d'une PTE asymptomatique et d'une analgésie de troisième phase avec un patch de fentanyl transdermique.

L'évolution
"Le patient a montré une évolution clinique favorable après avoir commencé le QT selon le schéma BEP, avec une amélioration de la douleur lombaire et rétropéritonéale et une réduction de l'œdème dans les membres inférieurs. En outre, le patient marche plus normalement et sort dans la rue.
"Nous avons reçu les résultats de l'anatomie pathologique confirmant une rechute compatible avec un séminome.
"Il a reçu le 2e cycle de BEP le 02/04/2018 sur les trois prévus.
" La BHCG a diminué progressivement, avec la dernière valeur à 0,1 UI/l.