ANAMNÈSE
Patient de 56 ans aux antécédents de BPCO et fumeur de 36,9 paquets/an. Il a consulté en avril 2017 pour avoir présenté une douleur thoracique gauche à caractéristiques pleurales d'évolution de 2 semaines, accompagnée d'une majoration de sa dyspnée de base, qui est passée d'un effort modéré à un effort minime, associée à une toux non productive, sans fièvre et sans symptôme évocateur d'une insuffisance cardiaque.

EXAMEN PHYSIQUE
À l'examen, le patient est eupnéique au repos avec une SpO2 à 99 % (FiO2 0,21).
L'auscultation pulmonaire montre un murmure vésiculaire diminué dans le tiers moyen de l'hémithorax gauche. Le reste de l'examen physique est normal.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
- Radiographie thoracique : signes d'hyperinflation et de perte de volume évoquant une atélectasie de la lingula.
- ECG : rythme sinusal à 80 bpm. Pas de signes d'ischémie aiguë.
- NFS : leucocytes 10 400, neutrophiles 61,2 %, hémoglobine 13,7, hématocrite 39,6, plaquettes 603 000.
- Fonctions rénale et hépatique normales.
- Fibrobronchoscopie : bronche lingulaire supérieure avec lésion exophytique nécrotique.
- CT TAP : Masse hilaire gauche de 61 x 45 mm associée à une atélectasie de la lingula. Nodule de 30 mm dans la fissure mineure, nodule controlatéral dans la LM de 9 mm. Pas de lésions métastatiques à distance.
- PET-CT : masse adénopathique sous-aortique (SUV maximum 12,2). Masse parahilaire gauche (SUV maximum 15,6). Nodule pulmonaire controlatéral sur la fissure mineure (SUV maximum 1,3).


ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Carcinome indifférencié largement nécrosé. EGFR, ALK, ROS-1 négatifs. PD-L1 (TPS < 1%).

JUGEMENT DIAGNOSTIQUE
Carcinome indifférencié du poumon, stade IV (T2bN2M1a), EGFR, ALK, ROS1 et PDL1 négatifs.

TRAITEMENT
Un traitement est prévu dans le cadre de l'essai clinique PIPSEN avec CDDP/VNR à partir du 09/06/2017.

ÉVOLUTION
Au cours du traitement, deux épisodes de neutropénie afébrile G-II et III sont survenus comme effet indésirable, rendant nécessaire la réduction de la dose à 75%, terminant 6 cycles le 03/10/17.
Le scanner de réévaluation après 6 cycles a montré une réponse partielle plus importante (63% pour RECIST
1.1) avec une réduction significative de la taille de la masse hilaire et de la fissure mineure gauche, ainsi que de l'atteinte médiastinale. Nodule LM stable (9 mm).

Elle a été randomisée pour recevoir un traitement d'entretien dans le cadre de l'essai et a commencé le 09/11/17 à prendre de l'Olaparib 300 mg/ 12 heures/jour.
Le 14/02/18, elle a présenté un PTE incident et a été mise sous anticoagulation avec Hibor 7500MU par jour pendant 6 mois. La patiente a conservé une stabilité radiologique, un bon état général, un PS0 et aucune toxicité liée au traitement.
En juillet 2018, elle a présenté une progression de la maladie avec une augmentation de la masse hilaire et des nodules pulmonaires connus, de sorte qu'une deuxième ligne de traitement avec Atezolizumab a été lancée.
Lors de la première évaluation après 3 cycles, il y avait des preuves d'une augmentation de la taille des lésions pulmonaires avec une augmentation de la charge tumorale de 48% selon RECIST1.1. La patiente est restée asymptomatique et sans toxicité associée, de sorte que le diagnostic différentiel de pseudoprogression par rapport à une véritable progression a été envisagé.
Il a été décidé de poursuivre le traitement avec une nouvelle réévaluation après 5 cycles, présentant une réduction de la charge tumorale de 27%, confirmant le diagnostic de pseudoprogression et la poursuite du traitement par Atezolizumab. Il a actuellement reçu 9 cycles, conservant des critères radiologiques de maladie stable et continue d'être suivi en consultations d'oncologie médicale.
