Anamnèse
Une femme caucasienne de 52 ans, ancienne fumeuse d'un paquet par jour pendant 10 ans, sans autres antécédents personnels ou familiaux intéressants.
En septembre 2007, à l'âge de 42 ans et asymptomatique, elle s'est rendue dans un centre privé pour un examen gynécologique. Une échographie a révélé deux masses annexielles évoquant une néoplasie, avec un marqueur tumoral Ca 125 (antigène glucidique 125) de 1 200 U/ml (0-35).
Après avoir été adressée en gynécologie, elle a été opérée le 27 décembre 2007 d'une hystérectomie et d'une double annexectomie avec omentectomie partielle infracolique, lymphadénectomie iliaque externe et primitive gauche et lymphadénectomie iliaque interne et obturatrice droite. L'anatomie pathologique (AP) était compatible avec un adénocarcinome ovarien endométrioïde bilatéral de haut grade, avec 3 ganglions positifs dans la chaîne iliaque interne droite, 4 implants métastatiques dans l'épiploon (< 2 cm) et une cytologie du liquide ascitique positive pour la malignité. Après l'opération, il présentait une maladie résiduelle de < 1 cm dans le diaphragme, la séreuse péritonéale et un implant de 1,2 cm dans le cul-de-sac de Douglas. La valeur du Ca 125 était de 352 U/ml.
Suite à ces résultats, elle a été référée à notre service et a été vue lors de la première visite le 15 janvier 2008.

Examen physique
Lors de l'examen physique, un PS ECOG de 0 s'est distingué, le reste de l'examen par appareil étant rigoureusement normal.

Examens complémentaires
Il a été décidé de compléter l'étude d'extension par une tomodensitométrie cervicothoracique-abdominale-pelvienne (CT-CTAP), mettant en évidence la présence d'une adénopathie para-aortique gauche de 2 cm et d'une autre dans la chaîne iliaque commune droite de 12 mm.

Diagnostic
Avec le diagnostic d'adénocarcinome endométrioïde de l'ovaire G3 IIIB, un traitement de chimiothérapie adjuvante (QT) a été proposé en fonction de la 6-AUC (aire sous la courbe) du carboplatine et du paclitaxel 175 mg/m2 le jour 1 tous les 21 jours.

Traitement
Du 24 janvier 2008 au 30 mai 2008, il a suivi 6 cycles avec une réponse radiologique complète et une diminution progressive du marqueur tumoral jusqu'à normalisation. Les toxicités les plus importantes ont été la neutropénie et la thrombopénie de grade 4, qui ont nécessité des transfusions et un soutien par le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) à partir du troisième cycle.
La patiente est venue au centre de Madrid de sa propre initiative, où on lui a proposé un traitement d'entretien dans le cadre de l'essai clinique en double aveugle GEICO 0703/MIMOSA avec de l'abagovomab (anticorps monoclonal murin anti-Ca 125) contre un placebo pendant 2 ans.

Évolution
Il a continué à présenter une réponse radiologique et biochimique complète, mais une rechute pelvienne avec un nodule de 3,5 cm en position médiane par rapport aux vaisseaux iliaques externes gauches et un second nodule de 2 cm dans le bassin adjacent au sigma a été observée lors d'un scanner de contrôle en septembre 2010. Suite à ce diagnostic, elle a quitté l'essai clinique MIMOSA. Un scanner PET-CT (tomographie par émission de positons) a été réalisé et une prise pathologique a été observée dans ces nodules. Après évaluation du dossier par le comité des tumeurs, elle a été opérée le 15 octobre 2010 par sigmoïdectomie et omentectomie partielle, sans maladie macroscopique résiduelle (R0). L'AP était compatible avec une infiltration métastatique d'origine ovarienne dans le sigmoïde et le rectum. La tomodensitométrie postopératoire n'a révélé aucun signe de la maladie et les analyses sanguines ont révélé un Ca 125 de 44,8 (0-35 U/ml).
En raison d'une rechute péritonéale d'un adénocarcinome d'origine ovarienne, elle a commencé le 29 novembre 2010 un traitement complémentaire QT par carboplatine (carbo) 5 AUC-paclitaxel (pacl) 175 mg/m2 jour 1 tous les 21 jours à dose réduite et G-CSF en raison d'une toxicité hématologique antérieure. Il n'a terminé que cinq cycles (23 février 2011) en raison d'une thrombopénie G3 et d'une neutropénie G2 prolongée. Le scanner d'évaluation n'a montré aucun signe de maladie, ainsi qu'une normalisation du Ca 125.
En mai 2011, après une mammographie de contrôle pathologique, elle a subi une quadrantectomie avec ganglion sentinelle pour un carcinome canalaire infiltrant de grade 2 du sein droit bifocal (0,6 et 0,7 cm) pT1b pN0sn (stade I) RH (récepteurs hormonaux) et HER-2/Neu négatif avec un Ki 67 (indice de prolifération cellulaire) de 40 %, complétant un traitement complémentaire de radiothérapie avec 48 Gray.
Suite à ce diagnostic, elle a été adressée à notre unité de conseil génétique et a été diagnostiquée en octobre 2011 par analyse moléculaire d'une mutation pathogène en hétérozygotie (délétion de deux nucléotides [c.798_799delTT] dans l'exon 11 du chromosome 17) dans le gène BRCA-1 (cancer du sein 1).
Elle a été suivie jusqu'en mars 2014, où la CT-CTAP a montré un implant hépatique sous-capsulaire, complétant l'étude par une PET-CT et une biopsie à l'aiguille centrale (CNB) du nodule pré-hépatique avec une biopsie compatible avec une métastase d'origine ovarienne. Le 14 mai 2014, elle a subi une excision du nodule péritonéal (R0) avec un résultat AP de métastase de carcinome indifférencié d'origine ovarienne.
Après une nouvelle rechute péritonéale, elle a été évaluée dans notre clinique, avec un ECOG de 0 et une étude d'extension par tomodensitométrie sans signe de maladie et un Ca 125 de 35,3 U/ml.
Du 10 juillet au 17 novembre 2014, elle a reçu six cycles de carbo 5 AUC + pacl 175 mg/m2 avec un soutien par G-CSF, nécessitant une nouvelle réduction de dose en raison d'une toxicité hématologique (thrombopénie G-2 prolongée). Après la fin du traitement, le marqueur tumoral s'est normalisé et une tomodensitométrie (CT-CTAP) a été réalisée sans aucun signe de la maladie.
Un scanner CT-CTAP a été réalisé sans aucun signe de la maladie.
En juin 2015, une image nodulaire a été détectée au niveau mésentérique au niveau du corps vertébral L5-S1 adjacent à la veine mésentérique supérieure mesurant 14 mm de diamètre avec un SUVmax de 4,4. Le 21 juillet 2015, le patient a subi une résection de l'implant de la racine mésentérique et de plusieurs satellites mineurs infiltrant la paroi intestinale des boucles de l'intestin grêle, et une résection intestinale d'environ 20 cm avec anastomose termino-terminale a été réalisée. L'AP était compatible avec des implants carcinomateux peu différenciés d'origine ovarienne. En raison de toxicités antérieures au traitement, et après évaluation du cas lors d'une séance multidisciplinaire, il a été décidé de poursuivre les contrôles.
Un scanner CT-CTAP en décembre 2015 a montré une progression de la maladie au niveau péritonéal et hépatique (segment IV de 10 mm), avec un marqueur tumoral Ca 125 de 84,7 U/ml.
Après rejet du sauvetage chirurgical, compte tenu d'un ILP > 6 mois (intervalle sans progression au platine), un traitement par QT a été proposé selon le schéma carbo 5 AUC-pacl 175 mg/m2 avec réduction de 25 % et soutien par G-CSF.
Le traitement par G-CSF a débuté le 30 décembre 2015. Chez une patiente porteuse de la mutation pathogène du gène
BRCA-1, une évaluation ultérieure du traitement d'entretien par olaparib a été envisagée si une réponse radiologique ou biochimique était obtenue.
Lors du deuxième cycle (janvier 2016), 10 minutes après le début de la perfusion de carboplatine, elle a présenté un épisode d'hypotension et de déconnexion de l'environnement. Compte tenu d'une réaction d'hypersensibilité sévère au carboplatine, une oxygénothérapie, des expanseurs plasmatiques iv (intraveineux), de l'actocortine iv, de la dexchlorphéniramine iv et de l'adrénaline im (intramusculaire) ont été administrés, ce qui a permis de stabiliser la patiente. Elle a ensuite été évaluée par le service d'allergologie afin d'envisager une désensibilisation pour les cycles ultérieurs, cette solution étant considérée comme la meilleure dans le cas d'une patiente sensible au platine et présentant des réponses thérapeutiques optimales. Ainsi, lors des cycles suivants de carboplatine, elle a été administrée séparément et surveillée dans l'unité de soins intensifs (USI), en appliquant le protocole de désensibilisation conçu par Allergologie.
Elle a terminé 6 cycles le 11 mai 2016, sans incident et avec une réponse morphométabolique partielle et une diminution du marqueur tumoral (Ca 125 de 34,3 U/ml), raison pour laquelle elle a commencé un traitement d'entretien par olaparib 400 mg/12 h le 18 mai 2016. Les toxicités notables secondaires à l'olaparib comprenaient des nausées, une asthénie et une thrombopénie G-1.
Un PET-CT en mars 2017 a montré un foyer hypermétabolique dans le segment IV du foie, en plus d'une tendance à la croissance des implants tumoraux connus dans le bassin. Lors d'une nouvelle progression hépatique et péritonéale (Ca 125 de 218,4), avec une ILP de 11 mois, un retraitement par carbo 5-AUC (en USI sous surveillance) et pacl 175 mg/m2 avec une réduction de 25 %, conjointement avec du bevacizumab 10 mg/kg (anticorps monoclonal contre le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire) a été envisagé.
Elle a commencé le traitement le 19 mars 2017, avec une réponse partielle après le troisième cycle.
Actuellement, compte tenu de la thrombopénie et de la neurotoxicité de grade 2, elle est traitée par bevacizumab d'entretien toutes les trois semaines avec un ECOG 0 et une stabilité radiologique et biochimique.
