Anamnèse
ANTÉCÉDENTS
Patient de sexe masculin, âgé de 62 ans, de race blanche, sans allergies médicamenteuses ni habitudes toxiques connues. Il vit chez lui avec sa femme. Il a deux filles qui vivent dans la même ville. Indépendant pour les activités de base de la vie quotidienne. État de performance : ECOG-0. Antécédents pathologiques : hypertension artérielle primaire sous traitement pharmacologique, diabète sucré de type 2 sous traitement antidiabétique oral, dyslipidémie sous traitement pharmacologique, cardiopathie ischémique (angor instable et pose de 2 stents en 2007), et asymptomatique à ce jour.
En octobre 2011, à la suite d'une hématurie évoluant depuis un mois et d'une masse rénale droite de 7 cm à la tomodensitométrie abdominale, on lui a diagnostiqué un carcinome rénal droit, sans maladie à distance (stade I de l'American Joint Committee of Cancer [AJCC] ; T1N0M0). Le traitement initial a consisté en une néphrectomie radicale par laparoscopie. L'examen anatomopathologique a montré un carcinome rénal à cellules claires, stade pathologique pT1b, grade nucléaire de Fuhrman III/IV. Un risque intermédiaire de récidive (score SSIGN 3) a été calculé.
Lors du contrôle radiologique par tomodensitométrie en octobre 2014, il a présenté une récidive tumorale dans le site chirurgical ainsi que des adénopathies médiastinales pathologiques, des nodules pulmonaires et surrénaliens gauches.
Évalué par l'oncologie médicale comme un carcinome rénal à cellules claires E-IV, à risque favorable (score MSKCC 0), il a commencé un traitement de 1ère ligne dans l'essai clinique SOGUG-2010-01 randomisé dans le bras du pazopanib 800 mg/jour et de l'interféron alfa 2A 3 fois par semaine. Les effets indésirables comprenaient une hypertension artérielle et une protéinurie > 3 g, nécessitant des ajustements de dose conformément au protocole. En novembre 2015, avec une réponse partielle maximale selon les critères RECIST, le traitement a été interrompu en raison d'une toxicité intolérable (anorexie de grade 2, asthénie, dysgueusie et diarrhée de grade 1). Il a continué à être surveillé.
En février 2017, il a présenté une progression de la maladie pulmonaire et hépatique radiologique, avec un ECOG 0. Il a donc été décidé de reprendre le pazopanib 400 mg/jour, qui a été suspendu en mai 2017 en raison d'une protéinurie dans l'intervalle néphrotique (jusqu'à 9 g/24 h), sans syndrome néphrotique. Il a été évalué par la néphrologie et a suspecté une glomérulonéphrite membraneuse vs une toxicité pharmacologique. Aucune biopsie rénale n'a été réalisée car le patient était mono-rénal. Lors des contrôles ultérieurs, il s'est progressivement amélioré jusqu'à 4 g/24h en novembre 2017. Le bilan du retraitement par pazopanib est une réponse partielle.
MALADIE ACTUELLE
En janvier 2018, elle a présenté une nouvelle progression au niveau pulmonaire, hépatique, surrénalien et musculaire, pour laquelle un traitement de 2ème ligne par nivolumab a été indiqué, à la dose de 3 mg/kg tous les 15 jours. Après 2 cycles, la maladie a été évaluée comme stable selon les critères iRECIST.
Cependant, à ce moment-là, la fonction rénale s'est détériorée pour atteindre une créatinine de 2,3 mg/dl (habituellement 1,7 mg/dl), avec des cellules polymorphonucléaires abondantes dans la cytologie urinaire, dont 30 % d'éosinophiles, ce qui suggère une néphrite immunoallergique. En l'absence d'une autre cause déclenchante, une toxicité du nivolumab a été suggérée, de sorte qu'un traitement par corticostéroïdes a été mis en place avec 60 mg de prednisone toutes les 24 heures par voie orale le 29/3/2018.
Après 72 heures, le patient a commencé à expectorer des crachats roses et une dyspnée progressive jusqu'à ce qu'un effort minimal soit nécessaire, pour lequel il a notifié le service des urgences et a été transféré à l'hôpital le plus proche en raison d'une désaturation sévère. Pendant l'évaluation, il a présenté une insuffisance respiratoire hypocapnique avec alcalose respiratoire dans les gaz du sang artériel (pH 7,51, pO2 52 mm Hg, pCO2 28 mm Hg, HCO3 22 mEq/l), une leucocytose (22 000) avec neutrophilie dans les tests sanguins et des infiltrats diffus bilatéraux avec motif alvéolaire dans la radiographie du thorax. Le patient a été diagnostiqué comme souffrant d'une pneumonie bilatérale probable, un traitement antibiotique a été mis en place et il a été adressé à notre centre.

Examen physique
Tension artérielle 122/79 mm Hg, fréquence cardiaque 80 bpm, oxymétrie de pouls 97 % avec FiO2 0,31. Poids 90 kg, taille 174 cm. Température axillaire 36,3 ºC. Fréquence respiratoire 14 rpm. Patient en état général normal, conscient et orienté dans le temps, l'espace et la personne. Collaborateur. Eupnéique au repos. Couleur normale et normohydraté. Crépitants diffus bilatéraux à l'auscultation respiratoire. Repos dans la normalité.

Examens complémentaires
Analyses sanguines : protéine C-réactive (CRP) 25,57 mg/dl, créatinine 1,76 mg/dl, débit de filtration glomérulaire calculé (CKD-EPI) 40,55 ml/min, numération leucocytaire 15,82 x 10,9/l, neutrophiles 93,7 %. Les autres paramètres sont normaux.
Radiographie du thorax : image alvéolaire diffuse bilatérale.

Diagnostic
Lors de l'évaluation initiale par le service d'oncologie médicale de notre centre, le diagnostic a été celui d'une pneumonie bilatérale et d'une toxicité pulmonaire probable à médiation immunitaire.

Traitement
Une antibiothérapie empirique a été mise en place avec 4 g de pipéracilline-tazobactam, toutes les 8 heures, et une corticothérapie avec 2 mg/kg/jour de méthylprednisolone.

Évolution
Un scanner thoracique à haute résolution a été réalisé 18 heures après l'admission, montrant des résultats compatibles avec une hémorragie alvéolaire diffuse et une toxicité médicamenteuse sous la forme d'une pneumonie à germes. Une fibrobronchoscopie a été réalisée à 36 heures et a montré une inflammation diffuse de la muqueuse bronchique. Un broncho-aspirat (BAS) a été prélevé pour la microbiologie et un lavage broncho-alvéolaire (BAL) a été effectué dans le segment antérieur du lobe supérieur droit, qui a produit un liquide séro-hématique intense, mais qui ne répondait pas aux critères d'hémorragie alvéolaire (progressivement hémorragique). Des biopsies transbronchiques ont également été réalisées dans le lobe moyen.
Le patient a montré une amélioration clinique rapide, l'oxygénothérapie a été arrêtée dans les 48 heures, et il est resté afébrile avec une tolérance adéquate à l'effort ; les tests de laboratoire ont montré une diminution des réactifs de phase aiguë et une normalisation de l'hémogramme. Les résultats microbiologiques (culture des expectorations, culture d'urine, hémocultures, sérologie pour les patients immunodéprimés dans le LBA) étaient négatifs. La cytologie du BAS et du LBA a montré une dissémination cellulaire inflammatoire aiguë avec des isolats hémosidérophagiques. La biopsie transbronchique a montré des changements desquamatifs associés à des pneumocytes cuboïdes réactifs, sans présence de germes.
Par conséquent, compte tenu de l'absence de preuves microbiologiques, tant dans les cultures que dans la biopsie, de la présence de changements inflammatoires dans la biopsie, compatibles avec un effet toxique, et de l'amélioration rapide des symptômes aigus avec une corticothérapie à forte dose, il a été classé comme toxicité pulmonaire à médiation immunitaire secondaire au nivolumab et un traitement de prednisone orale à 1 mg/kg a été commencé, ainsi que du cotrimoxazole prophylactique, des suppléments de calcium et de la vitamine D, compte tenu de la nécessité d'un traitement stéroïdien prolongé. Compte tenu de la stabilité clinique, il a été décidé de faire sortir le patient de l'hôpital et de le suivre en ambulatoire.