Anamnèse
Un homme de 39 ans a été opéré en urgence en janvier 2008 pour des symptômes abdominaux aigus secondaires à une perforation intestinale avec résection de 22 cm de l'iléon terminal. AP : maladie de Crohn (modèle pénétrant). Une iléostomie et une reconstruction ultérieure ont été réalisées après 6 mois. Depuis l'opération, traitement par mésalazine, sans besoin de stéroïdes.
"Mars 2012 : récidive de la maladie. Une scintigraphie barytée a été réalisée, qui a montré une activité modérée. Début d'un traitement à l'azathioprine. Pas de manifestations extra-intestinales.
"Admis au service digestif en été 2015 pour douleurs abdominales, augmentation du périmètre abdominal, nausées G2, vomissements à contenu bilieux, constipation depuis 5 jours et détérioration de la fonction rénale.
A l'admission, un tableau de subocclusion intestinale a été observé, résolu par un traitement conservateur et une ascite de tension, qui a nécessité une paracentèse d'évacuation de 6 litres ; la cytologie a montré un néoplasme sans signe de différenciation, d'origine épithéliale. CT scan du thorax et de l'abdomen : liquide ascitique distribué de façon diffuse avec une densité accrue de tissus mous (gâteau omental).
+ Implant péritonéal sous-diaphragmatique. Masse dans la FID englobant les anses de l'intestin grêle, produisant une image subocclusive avec dilatation rétrograde des anses de l'iléon et du jéjunum.
Une fois les symptômes aigus disparus, une biopsie guidée par ECHO a été réalisée avec AP : hyperplasie mésothéliale atypique ; enfin, pour obtenir un diagnostic définitif, une laparoscopie diagnostique a été réalisée, montrant : de multiples lésions blanchâtres en pointillés dans tout le péritoine pariétal sous forme d'implants, plus une lésion tumorale mesurant 5 x 5 cm, arrondie vers le lobe hépatique droit AP : mésothéliome malin diffus de type épithélial.

Examen physique
Au moment du diagnostic
"ECOG 1, TA 100/70 mm hg, afébrile.
"État général adéquat, conscient et alerte, hémodynamiquement stable, pas de Flapping ou d'astérixis ; pas de varicosités, pas d'érythème palmaire, pas d'hypertrophie de la parotide. Vitiligo dans le MMSS distal.
"Tons rythmiques adéquats sans murmures à une bonne fréquence, murmure vésiculaire préservé.
"Abdomen mou, dépressible, légèrement douloureux à la palpation de façon diffuse, sans sémiologie ascitique claire bien que distendu, sans signes de péritonisme.
"Pas d'œdème au MIIS.
Réalisé en hospitalisation à domicile en phase terminale.
"EKG 3, afébrile, TA 110/70 mm Hg, FC 92 bpm, saturation 95%.
"Conscient et alerte, état général moyen. Muqueuse buccale semi-sèche, signe de pli négatif. Pas de muguet. Pâleur cutanée généralisée.
"Abdomen ascite, non tendu, cicatrice laparoscopique, pas d'hépatomégalie, douleur à la palpation superficielle. Pas de signes d'irritation péritonéale.
"Extrémités avec œdème malléolaire G2.

Tests complémentaires
Analyses sanguines mars/2017
" Bq : créatinine 2, urée 58, calcium total 8,29, reste normal.
" Hg : 11 230 leucocytes dont 7 000 PMN, Hb 10 mg/dl, 420 000 plaquettes.
"Coagulation : INR 1,2.
Transit baryté 19/3/2012
L'évaluation de l'iléon distal montre des images d'épaississement de l'anse menant au côlon ascendant, avec une muqueuse en galets en relation avec d'éventuelles ulcérations, ainsi qu'une discrète réduction du calibre.
Tomodensitométrie juin 2015
Ascite importante avec atteinte péritonéale due à la présence d'un implant péritonéal au niveau sous-diaphragmatique antérieur droit. Masse dans la FID englobant les anses de l'intestin grêle, produisant une image subocclusive avec dilatation rétrograde des anses de l'iléon et du jéjunum.
Tomodensitométrie en mars 2017
Augmentation progressive de la taille des implants péritonéaux, le plus grand dans l'hémiabdomen droit, mesurant 9,4 x 16 cm. Quantité importante de liquide ascitique.

Diagnostic
Mésothéliome malin diffus péritonéal et maladie inflammatoire de l'intestin de type Crohn.

Traitement
Début du traitement par cisplatine + pemetrexed en juillet 2015, réalisation de 4 cycles puis pemetrexed d'entretien avec PR.
" Progression de la maladie (PE) en mars 2016 au niveau péritonéal avec augmentation de la masse en FID commence carboplatine + gemcitabine.
" Avril 2016 elle présente une occlusion intestinale, une hémicolectomie droite est donc réalisée AP : mésothéliome malin diffus plus maladie inflammatoire de l'intestin.
" Poursuite du traitement par QT carboplatine AUC-5 + gemcitabine 1 000 mg/m2 jour 1 et 8 C/21 jours.
"Août/2016 admission pour toxicité hématologique G3 et poursuite de la gemcitabine en monothérapie.
" EP au niveau péritonéal septembre/2016, 3e ligne de traitement avec vinorelbine 30 mg/m2 hebdomadaire, complétant 10 perfusions.
" Admis à nouveau dans le service d'oncologie en janvier 2017 en raison d'une subocclusion intestinale et d'un mauvais contrôle de la douleur, qui s'est résolu de manière conservatrice.
" EP au niveau péritonéal mars/2017 : grande détérioration clinique et radiologique évidente, vivant dans un lit-fauteuil, alité plus de la moitié de la journée en raison de la présence de symptômes. Il a besoin d'aide pour la plupart des activités de la vie quotidienne. Il a commencé un traitement symptomatique et de soutien avec hospitalisation à domicile.

Évolution
Elle a continué à être surveillée à l'hôpital à domicile, dans les derniers jours, avec la nécessité d'une aspiration du SNGL, débit quotidien 800-1000 ml par jour, un mauvais contrôle de la douleur (EVA 9/10), des épisodes d'agitation, avec un souhait de mourir à domicile, une sédation palliative a donc été mise en place. Finalement décédée en mars 2017.