Anamnèse
Femme de 61 ans, ex-fumeuse avec un indice paquet-année de 10, sans autre antécédent personnel ou familial intéressant. Elle a commencé l'étude en octobre 2015, après qu'un test sanguin de routine ait révélé une altération de son profil hépatique. La patiente était initialement asymptomatique, développant une jaunisse comme seul signe de la maladie au cours de l'étude.

Examen physique
À l'examen physique, le patient était stable sur le plan hémodynamique et en bon état général.
Il présentait un ictère conjonctival. L'auscultation cardio-pulmonaire était normale. L'abdomen n'était pas douloureux à la palpation profonde, sans masse ni viscéro-mégalie. Les membres inférieurs ne présentent aucune altération. Pas d'adénopathies palpables ni d'autres éléments remarquables.

Examens complémentaires
L'admission au service digestif a été demandée pour des examens. Les examens de laboratoire ont montré une bilirubine à 2,4 mg/dl, une AST à 729 U/l, une ALT à 1286 U/l, une GGT à 1848 U/l, une sérologie négative pour les virus hépatotropes et un Ca 19,9 à 77 U/ml.
Les examens d'imagerie comprenaient une échographie abdominale (02/10/2015), qui a montré un épaississement de la tête pancréatique avec une zone hypoéchogène de 3,5 cm et une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques et une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne (CT-CTAP) (14/10/2015) qui a montré une lésion mal définie de la tête pancréatique, englobant l'artère et la veine mésentériques supérieures et l'axe spléno-porto-mésentérique, ainsi que de multiples micronodules pulmonaires non spécifiques. Une endoscopie supérieure a été réalisée, suggérant une infiltration de l'artère et de la veine mésentériques supérieures, et un échantillon de la lésion pancréatique a été prélevé.
La biopsie n'étant pas diagnostique, de même qu'une seconde biopsie également réalisée par échoendoscopie, une biopsie chirurgicale a finalement été réalisée par laparoscopie le 23/11/2015. Le diagnostic anatomopathologique était un adénocarcinome pancréatique bien différencié.
En ce qui concerne les nodules pulmonaires, une étude étiologique a été réalisée pour éliminer les maladies auto-immunes ou infectieuses et/ou la dissémination à distance de la maladie, y compris une bronchoscopie avec lavage et une biopsie transbronchique, sans parvenir à un diagnostic. En l'absence de toute autre cause, malgré les résultats négatifs de la biopsie, on a supposé qu'il s'agissait de métastases.
En raison de l'obstruction des voies biliaires, une endoprothèse biliaire a été réalisée par radiologie interventionnelle.

Diagnostic
Diagnostiquée d'un adénocarcinome pancréatique métastatique, cT4 Nx M1, stade IV, elle a été adressée au service d'oncologie médicale pour l'évaluation d'un traitement systémique.

Traitement
Il a commencé un traitement de première ligne avec FOLFIRINOX, complétant 15 cycles avec une bonne tolérance à l'exception d'une neurotoxicité de grade 1 et d'une neutropénie afébrile soutenue qui a nécessité de retarder le traitement à plusieurs reprises, de sorte que l'oxaliplatine a finalement été retiré après le 10ème cycle (2). Les tests de réévaluation ont mis en évidence une réponse partielle de la lésion pancréatique sans modification des micronodules pulmonaires et une négativation du marqueur tumoral, de sorte que, compte tenu du fait que la maladie pulmonaire n'a pas pu être confirmée, le cas a été évalué par la méthode multidisciplinaire, le cas a été évalué par le comité multidisciplinaire et il a été décidé d'effectuer une irradiation externe par radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) avec une dose de 60 Grey (Gy) sur la tumeur primaire et 49,8 Gy sur les aires ganglionnaires de drainage avec un traitement de chimiothérapie concomitant avec la capécitabine (825 mg/m2/12 h pendant 28 jours), qui s'est terminé en octobre 2016.

Évolution
En novembre 2016, une progression pulmonaire a été observée avec une élévation du Ca 19,9. L'étude de l'atteinte pulmonaire a été répétée par bronchoscopie sans pouvoir mettre en évidence histologiquement une atteinte métastatique et, à nouveau, avec des tests négatifs pour les maladies auto-immunes et infectieuses.
Compte tenu de la bonne réponse et de la tolérance au traitement précédent, il a été décidé de reprendre le traitement par FOLFIRI, après l'avoir interrompu en situation de contrôle de la maladie. Après 9 cycles, en avril 2017, une nouvelle progression pulmonaire a été observée et un traitement par gemcitabine + nab-paclitaxel a été débuté, avec une stabilité de la maladie et une diminution du marqueur après 3 cycles. Après le 4e cycle, le nab-paclitaxel a été arrêté en raison d'une neuropathie sensorielle distale de grade 3, poursuivant la gemcitabine en monothérapie jusqu'à l'achèvement des 9 cycles.
En février 2018, une nouvelle aggravation de l'atteinte métastatique pulmonaire bilatérale a été observée avec une nouvelle dilatation du canal de Wirsung, suggérant une aggravation radiologique. La patiente étant cliniquement asymptomatique, elle a repris le traitement par FOLFOX après amélioration de la neuropathie au grade 1 au cours des mois précédents, en commençant par des doses plus faibles d'oxaliplatine pour en évaluer la tolérance.
En mars 2018, après avoir terminé 2 cycles de traitement avec une bonne tolérance, sans neurotoxicité, elle s'est rendue aux urgences pour une dyspnée à l'effort modérée et de la fièvre. L'examen physique a révélé des crépitants dans les deux bases pulmonaires et une saturation de 85 % sans oxygénothérapie. Les examens de laboratoire n'ont révélé aucune anomalie, ni aucune élévation des réactifs de phase aiguë. Une tomodensitométrie urgente du parenchyme pulmonaire a montré un nombre et une distribution similaires de lésions nodulaires bilatérales multiples, associées à un motif en verre dépoli, en particulier dans les bases où des zones de consolidation étaient apparues bilatéralement, évoquant initialement des changements infectieux-inflammatoires ou une toxicité médicamenteuse.
Un traitement empirique par méropénem et triméthoprime/sulfaméthoxazole a été instauré, ainsi qu'un traitement antifongique et des corticostéroïdes en raison de la toxicité possible de la chimiothérapie. Une bronchoscopie a été réalisée avec des prélèvements pour cultures microbiologiques, qui se sont révélés négatifs. Le lavage broncho-alvéolaire a montré un CD4/CD8 inversé et un pourcentage élevé de neutrophiles. En outre, une biopsie a été réalisée, avec un résultat positif pour un adénocarcinome d'origine pancréatique.
Lors de son admission, son état s'est progressivement amélioré. Elle a été examinée par le service de médecine infectieuse, qui a recommandé l'arrêt des antibiotiques, considérant que la suspicion d'une étiologie infectieuse était faible. Du point de vue oncologique, bien que la biopsie bronchique ait donné pour la première fois un résultat positif pour l'adénocarcinome, il a été jugé improbable que les changements interstitiels et de consolidation aigus soient secondaires à la progression de la tumeur et il a été décidé de poursuivre le traitement aux stéroïdes avec un diagnostic présomptif de toxicité pharmacologique.
Le patient a été traité avec des corticostéroïdes selon un schéma dégressif jusqu'à leur arrêt complet, avec une amélioration clinique marquée, et est actuellement exempt de dyspnée, de toux et d'insuffisance respiratoire.
