Anamnèse
Homme de 72 ans qui vit avec sa femme et est indépendant dans les activités quotidiennes. Père de 4 enfants. A travaillé comme peintre, aujourd'hui à la retraite. Alcoolique et fumeur invétéré jusqu'à il y a 17 ans (indice de paquet-année >100). Suivi par le service digestif pour une colite ulcéreuse sous traitement de mésalazine. Aucun autre antécédent médical ou chirurgical intéressant.
" Traitement habituel : mésalazine 500 mg 3, comprimés toutes les 12 heures et lormétazépam à la demande ".
En août 2017, elle a consulté aux urgences ORL pour des symptômes de dysphonie et de masse latéro-cervicale droite d'évolution 6 mois ; associés à une dyspnée depuis une semaine. Elle niait tout autre symptôme à l'exception d'une lombalgie chronique évoluant depuis des années.

Examen physique
"Cavité buccale : aucune altération.
"Cou : lymphadénopathie au niveau II droit, environ 2 cm, dure et mobile.
"Nasofibrobronchoscopie : cavum libre, base de langue normale. Lésion végétative, dépendant de la face latérale du sinus piriforme droit, s'étendant le long du sillon aryépiglottique droit, vers la glotte, d'aspect friable. Hémilarynx droit fixe, avec mobilité normale de la corde vocale gauche. Diminution de la hauteur du son.
"Le reste de l'examen physique n'a pas été modifié.

Examens complémentaires
Tomodensitométrie cervicothoracique (août 17) : une lésion solide avec prise de contraste centrée sur le sinus piriforme droit mesurant 29 x 19,5 x 33 mm, compatible avec une néoplasie, a été observée. Cette lésion infiltre le pli aryépiglottique droit, la graisse paraglottique droite, la bande ventriculaire et la corde vocale droite (à la fois par descente du pli aryépiglottique et par extension à travers l'espace cricothyroïdien), contacte le cartilage thyroïde sans l'infiltrer, et le cartilage aryténoïde droit, érodant sa face antéro-inférieure. Il provoque une diminution de la largeur de la lumière supraglottique par effet de masse. Elle entre ensuite en contact avec la paroi postérieure de l'hypopharynx et provoque, par effet de masse, une diminution de l'amplitude de l'espace rétropharyngé droit.
Caudalement, il s'étend jusqu'à l'hypopharynx rétrocricoïde, dépassant légèrement la ligne médiane. Il existe également des adénopathies latérocervicales droites aux niveaux IIA, III et IV, sans signe d'extension extracapsulaire et sans diamètre supérieur à 6 cm. Dans le thorax, il y avait des infiltrats de verre dépoli et deux images pseudonodulaires sous-pleurales de la taille d'un millimètre dans le lobe inférieur droit, suggérant une bronchiolite.
Ponction à l'aiguille fine d'une adénopathie cervicale (août/17) : compatible avec une métastase de carcinome épidermoïde.

Diagnostic
Carcinome épidermoïde du sinus piriforme droit cT3 cN2b M0, stade IVA (7e édition, inchangé dans la 8e édition).

Traitement
En septembre, une trachéotomie a été pratiquée sous anesthésie locale et une microchirurgie au laser. Par la suite, le cas a été présenté au comité multidisciplinaire et il a été décidé d'adresser le patient au service de radiothérapie et d'oncologie médicale pour une évaluation complète ; un schéma de chimioradiothérapie concomitante avec intention radicale a alors été proposé.
Avant le début du traitement, une gastrostomie endoscopique percutanée a été réalisée pour assurer la bonne alimentation de la patiente. Par la suite, en octobre 2017, une chimiothérapie (QT) a été débutée avec du cisplatine à 100 mg/m2 tous les 21 jours concomitamment à une radiothérapie (RT), avec une intention radicale.

Evolution
Neuf jours après l'administration du premier cycle, elle a été admise au service d'oncologie médicale pour une pneumonie (staphylocoque sensible-méthicilline), une oesophagite due à Candida tropicalis, une hyponatrémie modérée et une insuffisance rénale aiguë secondaire à une déshydratation. En outre, lors de son admission, une radiographie de la colonne vertébrale a été réalisée en raison d'une exacerbation de sa douleur lombaire chronique, sans aucune altération significative. Enfin, il a été autorisé à quitter l'hôpital après deux semaines de traitement médical visant à résoudre les complications aiguës. Compte tenu de la toxicité présentée par le patient, il a été décidé de suspendre la QT et de poursuivre uniquement la RT radicale.
Cependant, au cours de la RT, en raison de la persistance de la douleur lombaire, il a été décidé de réaliser une scintigraphie osseuse qui a permis de détecter une atteinte osseuse métastatique. Au vu de ces résultats, et compte tenu de la longue évolution de la douleur, un dosage du PSA a été demandé, qui s'est révélé être de 109,8 ng/ml.
Sous le diagnostic présumé d'une deuxième tumeur primaire métastatique synchrone de la prostate, une biopsie de la prostate guidée par échographie transrectale a été réalisée, qui a finalement confirmé la présence d'un adénocarcinome de la prostate, de grade de Gleason combiné 3 + 4.
Afin de programmer une RT analgésique pour les métastases osseuses douloureuses, des examens complémentaires (scanner, IRM et série osseuse) sont demandés pour confirmer l'atteinte métastatique. En revanche, la tomodensitométrie (réalisée avant la fin du traitement radical du carcinome épidermoïde du sinus piriforme) montre, outre une hypertrophie prostatique, une atteinte métastatique de L2 et de l'épine iliaque, des infiltrats dans le lobe moyen (LM) et le lobe inférieur droit (LID) compatibles avec une bronchiolite et, dans le segment postérobasal du LID, un infiltrat linéaire associé à une image pseudonodulaire sous-pleurale de 8 mm (impossibilité de différencier une lésion résiduelle d'une pathologie plus agressive). pathologie plus agressive).
Malgré les examens complémentaires précités, la RT radicale du carcinome épidermoïde du sinus pyriforme E-IVA n'a pas été interrompue et elle a reçu une dose totale de 66 Gy jusqu'en novembre 2017, la toxicité la plus pertinente étant une radiodermite de grade 2, une mucosite de grade 2 et une perte de poids de 17 % du poids corporel depuis le début du traitement. En outre, 6 Gy de RT externe ont été administrés sur L1-3 avec une intention antalgique.
Le scanner d'évaluation (décembre/17,4 semaines après la fin de la RT) a révélé une légère diminution des adénopathies dans les espaces latérocervicaux II et III droits et de la lésion dans le sinus piriforme droit, compatible avec le néoplasme traité. En outre, un nodule d'environ 18 mm dans le LM et une légère augmentation de la taille de l'image pseudonodulaire sous-pleurale postérieure dans le LID (de 8 mm à 11 m) ont été observés.
En janvier 2018, il a été mis sous triptoréline semestrielle. Il a été évalué par le spécialiste ORL, qui a continué à palper une adénopathie de 2 cm au niveau II à droite (la considérant comme résécable) et n'a pas vu de lésion suspecte dans le reste de l'examen ORL.
Enfin, une tomographie par émission de positons PET-CT a été réalisée (en février 2018) qui a montré une réponse complète au niveau du sinus piriforme et des adénopathies cervicales (des adénopathies sont encore visibles aux niveaux II et III à droite, qui semblent être résiduelles après le traitement). En revanche, la prise est douteuse dans le LID, ce qui ne permet pas d'exclure des lésions malignes. Il n'y a pas de prise pathologique dans le LM.
De ce fait, en mars/2018, une biopsie guidée par CT est réalisée, sans complication ; ce qui confirme finalement une 3e tumeur primaire chez la patiente. Le résultat anatomopathologique décrit qu'il s'agit d'un adénocarcinome d'origine pulmonaire (EGFR non muté, ALK négatif et PD-L1 0 %), de stade IA2 (cT1bN0M0, 8e édition TNM). Compte tenu du pronostic marqué par un carcinome épidermoïde hypopharyngé de stade IVA et un adénocarcinome métastatique de la prostate, il a été décidé lors de la séance d'oncologie d'adresser le patient à la RT Oncologie pour une radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) de la lésion pulmonaire (60Gy en 5 fractions tous les deux jours). Le patient attend actuellement le début de la SBRT.