Anamnèse
Le patient est un homme de 66 ans originaire d'Espagne. Comme antécédents médicaux pertinents, il présente : hypertension artérielle, diabète sucré de type 2, infarctus cérébral ischémique aigu dans le territoire cortical pariétotemporal de la branche postérieure de l'artère cérébrale moyenne droite avec hémiparésie résiduelle, épilepsie résiduelle, syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil sévère par polygraphie (IAH 43).
Traitement habituel : oxygène à domicile via des lunettes nasales à 1,5 lpm 24 heures sur 24, y compris la sieste et la nuit, concentrateur portable à débit continu pour la marche ; valsartan 80 mg au petit déjeuner, hygrotona 50 mg au petit déjeuner, lorazepam 1 mg au dîner, acide acétylsalicylique (ASA) 300 mg au déjeuner, oméprazole 20 mg au petit déjeuner, atorvastatine 80 mg au dîner, paracétamol 1g à la demande, magnésium au petit déjeuner, au déjeuner et au dîner, levetiracetam 500 mg au petit-déjeuner, au déjeuner et au dîner, bromure d'ipratropium deux inhalations au cours des repas, salbutamol 100 mcg à la demande, sertraline 50 mg au petit-déjeuner, métamizole 575 mg au petit-déjeuner et au dîner, leucovorine 5 mg au petit-déjeuner, cyanocobalamine B12 tous les 15 jours, prégabaline 75 mg au dîner.

Antécédents oncologiques
Notre patient a commencé par présenter une toux sèche depuis trois mois, accompagnée de douleurs thoraciques d'allure pleurétique, d'une asthénie et d'une perte de poids (10 kg en trois mois). Un scanner thoraco-abdominal a été réalisé, qui a révélé une masse pulmonaire droite touchant la majeure partie du lobe supérieur droit (LSD) avec une lymphadénopathie dans le médiastin et de multiples nodules métastatiques dans les deux poumons, ainsi qu'un épanchement pleural droit modéré. Il n'y avait aucun signe de dissémination ailleurs. Une biopsie radioguidée a été réalisée et a permis de diagnostiquer un adénocarcinome, de type sauvage EGFR. ALK négatif. PD-L1 1-49%. Le patient présente donc un adénocarcinome pulmonaire de stade IVA.
Traitement oncologique
Commence le 6/9/2017 un traitement oncologique palliatif avec le schéma carbo + pemetrexed recevant 6 cycles jusqu'au 19/12/2017. Toxicité ; asthénie G2. Réponse partielle après 3 cycles. Après 6 cycles, elle a présenté une progression avec une augmentation de l'épanchement pleural droit et l'apparition d'une petite langue d'épanchement pleural gauche avec une croissance discrète de certains des nodules parenchymateux bilatéraux. Il a été décidé de commencer un traitement oncologique palliatif le 16/1/2018 avec le schéma nivolumab.
Maladie
Le patient s'est présenté à l'hôpital de jour pour évaluer l'administration du deuxième cycle de nivolumab, présentant une dyspnée au moindre effort et une désaturation jusqu'à 84 %. Il a indiqué qu'il avait présenté des arthralgies généralisées de grade I et une sensation de diathermie. Elle a également présenté une augmentation du mucus avec expectoration de crachats verdâtres et une toux plus importante que d'habitude. Douleur dans l'épigastre qui s'aggravait à l'inspiration profonde.

Examen physique
À son arrivée à la clinique, il présentait un ECOG : 2. Saturation en oxygène de 93 % avec des lunettes nasales à 3 l. Saturation en oxygène de 84 % au départ. Conscient et orienté dans les trois sphères.
Fréquence cardiaque à 100 bpm. Auscultation pulmonaire avec hypoventilation bilatérale prédominant dans le poumon droit, légers crépitements inspiratoires bibasaux. Auscultation cardiaque rythmée, pas de souffle. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Examens complémentaires
En guise d'étude initiale, une radiographie du thorax a été réalisée, montrant une densité accrue dans la base droite et dans la région périphérique des 2/3 inférieurs de l'hémithorax gauche, ainsi qu'un pincement des sinus costophréniques. L'analyse de sang a révélé la présence de 22 000 leucocytes, de 7 000 neutrophiles et d'une protéine C-réactive de 34.
Après avoir effectué un traitement d'antibiothérapie, le patient ne s'améliorant pas, un scanner a été réalisé (05/02/2018) : il a été comparé au précédent (4/1/2018) et une aggravation radiologique avec progression a été observée : augmentation de l'épanchement pleural bilatéral ; augmentation de la taille des nodules/consolidations parenchymateux bilatéraux compatibles avec des métastases. Aggravation de l'épaississement sétal bilatéral des lobules évoquant une lymphangite carcinomateuse. Augmentation de la masse solide dans le LSD avec une composante nécrotique et augmentation minime de certaines adénopathies médiastinales. Le reste de l'étude est resté inchangé, sans dissémination à distance.

Diagnostic
Adénocarcinome de stade IVA d'origine pulmonaire. Type sauvage de l'EGFR. ALK négatif. PD-L1 1-49%. Traitement palliatif (carbo + pemetrexed). RP après 3 cycles. PE après 6 cycles. Nivolumab (début le 16/01/2018).
Diagnostic du processus actuel
Progression de la tumeur pulmonaire, avec les critères de progression RECIST, sans répondre aux critères d'hyperprogression IRRECIST.

Traitement
Un patient de sexe masculin présentant les antécédents susmentionnés a été admis à l'hôpital de jour en raison d'une détérioration respiratoire avec une dyspnée accrue, une désaturation et une toux plus importante avec une expectoration verdâtre ; leucocytose avec neutrophilie. Le traitement a débuté par une antibiothérapie empirique à base de ceftriaxone intraveineuse, avec une légère amélioration progressive des symptômes respiratoires. Compte tenu de la lenteur de l'évolution, il a été décidé de réaliser une tomodensitométrie qui a révélé une progression significative de la tumeur dans les poumons par rapport à la tomodensitométrie précédente.
Nous avons été confrontés au dilemme de maintenir ou non le traitement par nivolumab. D'une part, les critères radiologiques d'hyperprogression ne sont pas remplis, car la lésion n'est pas mesurable. Nous pourrions également considérer qu'il s'agit seulement d'une progression et envisager la possibilité qu'il s'agisse d'une pseudo-progression et, par conséquent, maintenir le traitement et répéter la tomodensitométrie dans un mois. Mais le patient présente une détérioration significative de son état clinique, et l'évaluation radiologique est limitée, car la lymphangite et les lésions pleurales sont difficiles à évaluer, mais dans l'ensemble il y a une aggravation significative ; si elle pouvait être mesurée, elle serait probablement de 50 %. Compte tenu de toutes ces données, nous avons décidé d'arrêter l'immunothérapie et de commencer un traitement par docétaxel.
Nous avons essayé de lui donner l'option de la chimiothérapie à un moment où il peut encore la tolérer.

Évolution
Le traitement a débuté le 7-2-2018 par docétaxel 75, dont deux cycles lui ont été administrés jusqu'au 1-3-2018. Après le deuxième cycle, elle a développé une infection respiratoire avec une détérioration importante de son état général et une exacerbation de l'insuffisance respiratoire chronique. Elle est décédée le 7/4/2018.