Anamnèse
Femme âgée de 55 ans au moment du diagnostic, travaillant comme assistante dans un centre gériatrique, non allergique aux médicaments, fumeuse active avec un cumul de 40 paquets-années et ayant subi une hystérectomie totale en 1992 pour un carcinome in situ CIN III du col de l'utérus, avec des contrôles ultérieurs sans évidence de récidive. Elle n'a pas suivi les traitements habituels.
Elle a entamé la démarche diagnostique en février 2014, en ambulatoire, en raison de symptômes cliniques de dysphonie et de toux persistante depuis deux mois, non associés à une dyspnée, une asthénie, une anorexie, une expectoration, une hémoptysie ou une perte de poids.

Examen physique
Après un examen physique anodin, elle a été orientée vers un spécialiste ORL qui, après un examen ORL et une laryngoscopie indirecte, n'a trouvé aucune anomalie. Une simple radiographie du thorax a été demandée, détectant une image anormale dans le lobe supérieur droit (LSD), puis elle a été orientée vers le spécialiste en pneumologie, qui a demandé le reste des examens complémentaires.

Examens complémentaires
"Radiographie du thorax : nodule dans le lobe supérieur droit avec nodule satellite.
"Tomodensitométrie de stadification : présence d'une masse de 2,5 cm dans le LSD, sans indication d'autres altérations dans les champs pulmonaires ou les territoires médiastinaux ; pas d'images pathologiques dans le cou ou la cavité abdomino-pelvienne.
"TEP/TDM : anomalie de captation suggérant une malignité au niveau de la masse connue dans le LSD et dans un autre nodule adjacent de 11 mm. Présence d'autres foyers hypermétaboliques pathologiques dans la région hilaire droite et dans la glande surrénale gauche.
"Echobronchoscopie : les nodules 11L et 4R ont été biopsiés, l'examen anatomopathologique (AP) s'étant révélé négatif pour la malignité.
"Biopsie à l'aiguille guidée par scanner de la masse LSD : infiltration par un adénocarcinome CK7, TTF-1 et napsine positifs. ALK négatif.
"Echoendoscopie et biopsie de la surrénale gauche : AP négatif pour la malignité.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire T3 N1 M0, stade IIIA (AJCC 7e éd.).

Traitement
Après présentation du cas à un comité multidisciplinaire, un traitement chirurgical a été proposé.
Avec une étude préopératoire qui ne contre-indiquait pas l'intervention, une lobectomie supérieure droite et une lymphadénectomie ont été réalisées le 4 juin 2014. AP : adénocarcinome en LSD mesurant 3,5 cm avec atteinte de la plèvre viscérale, mais marge bronchique libre. Présence d'un nodule satellite correspondant à une adénopathie lobaire avec infiltration tumorale et débordement capsulaire. Ganglions lymphatiques hilaires droits avec infiltration tumorale (nombre de ganglions examinés non précisé). Stations 11, 11 bis, 10, 4R et 7 sans évidence d'infiltration tumorale.
Après la période postopératoire, la patiente a été adressée au service d'oncologie médicale avec un diagnostic définitif d'adénocarcinome pulmonaire pT2a pN1 M0, stade IIA (AJCC 7th Ed.), pour envisager un traitement adjuvant, recevant entre le 27 juin et le 29 août 2014 quatre cycles de chimiothérapie (QT) selon le cisplatine 80 mg/m2 jour 1 et la vinorelbine 30 mg/m2 jours 1 et 8, tous les 21 jours, avec des acouphènes sans hypoacousie et une anémie de grade 3 comme toxicités pertinentes.

Évolution
Alors que le patient était asymptomatique, un scanner de contrôle en novembre 2015 a montré une image compatible avec une récidive tumorale surrénalienne gauche, confirmée par biopsie comme un adénocarcinome d'origine pulmonaire et la présence d'une mutation de l'EGFR par délétion de l'exon 19. Le patient a débuté un traitement de première ligne par gefitinib 250 mg/jour dans le cadre d'un essai clinique entre décembre 2015 et mai 2017, avec une réponse partielle maintenue à partir du 3ème mois de traitement comme la meilleure réponse, sans toxicité notable.
En mai 2017, un scanner montrant une progression de la lésion surrénalienne gauche en raison d'une augmentation de 26 % par rapport au contrôle précédent, une biopsie liquide a été réalisée dans notre centre et dans un centre externe (plateforme d'essai clinique), les deux étant concordants en termes de détection de la mutation EGFR en raison de la délétion de l'exon 19 et de l'absence de la mutation de résistance T790M dans l'exon 20. Une ponction à l'aiguille fine a également été réalisée sur la lésion surrénalienne gauche, avec des cellules atypiques évocatrices de malignité, mais avec un matériel insuffisant pour une étude moléculaire.
Compte tenu de la progression tumorale mineure et de la persistance de la délétion de l'exon 19 et en l'absence de mutation de résistance T790M, le traitement par géfitinib a été poursuivi en dehors de l'essai clinique, avec mise en évidence d'une nouvelle progression surrénalienne gauche en octobre 2017. Une nouvelle biopsie liquide a été demandée avec le résultat d'EGFR muté par délétion de l'exon 19 et l'absence de mutation T790M. Une BAG de la lésion surrénalienne gauche a été réalisée et le résultat était un carcinome neuroendocrine à petites cellules compatible avec une origine pulmonaire, CD56 positif, également avec EGFR muté par délétion de l'exon 19.
Le patient a commencé un traitement QT en 1ère ligne palliative pour un carcinome pulmonaire microcytaire selon le cisplatine 80 mg/m2 jour 1 et l'étoposide 100 mg/m2 jours 1-3, tous les 21 jours pendant six cycles, entre le 25/10/2017 et le 01/03/2018, nécessitant une réduction de dose à 80% à partir du 5ème cycle en raison d'une toxicité hématologique sous la forme d'une neutropénie de grade 3.
Lors du scanner d'évaluation de la réponse réalisé fin mars 2018, il a été observé une nette progression de la lésion surrénalienne gauche, qui comportait déjà une masse de 6 cm englobant partiellement l'artère splénique et la présence d'une nouvelle adénopathie dans la région médiastinale postérieure à l'origine de l'artère sous-clavière droite. Il est alors proposé au patient de participer à un essai clinique avec lurbinectedine 3,2 mg/m2 tous les 21 jours en 2ème ligne, ayant reçu le premier cycle à pleines doses le 10/04/2018.