Anamnèse
Un homme de 47 ans, sans antécédents médicaux pertinents, consulte son médecin traitant pour l'apparition d'une lésion cutanée sur le flanc gauche. Il signale que cette lésion est apparue il y a environ un mois, qu'elle a augmenté de taille et qu'elle est également prurigineuse. Elle n'a pas mentionné d'autres symptômes d'accompagnement.

Examen physique
La présence d'un nodule sous-cutané d'environ 3 cm de diamètre, érythémateux, non douloureux, adhérant aux couches profondes et situé sur le flanc gauche était remarquable. Le reste de l'examen physique était sans particularité.

Examens complémentaires
Il a été décidé de réaliser une exérèse du nodule sous-cutané, le résultat anatomopathologique étant compatible avec un carcinome à cellules claires.
En outre, nous avons demandé un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui a révélé la présence d'une masse rénale gauche hétérogène, avec une zone nécrotique centrale, d'axes maximaux de 98 x 80 mm, provenant de la face postérieure et atteignant presque tout le rein, avec un contact et une infiltration étendus de l'artère rénale dans le hile et un contact avec un amincissement focal d'un segment intrarénal de la veine rénale gauche. Il y a également une densité de tissu mou de 27 mm de grand axe, qui se renforce fortement, située entre le muscle oblique externe et le tissu cellulaire sous-cutané du flanc gauche au niveau du rein, en relation avec un nodule sous-cutané métastatique (nodule réséqué). Par ailleurs, il existe des nodules pulmonaires bilatéraux de distribution diffuse compatibles avec une métastase, ainsi que des adénopathies hilaires bilatérales, la plus grande mesurant 19 mm. Le reste de l'étude ne révèle rien d'autre.
Les analyses sanguines sont normales, y compris la fonction rénale et l'hémogramme. De même, la tomodensitométrie crânienne n'a révélé aucun signe pathologique.

Diagnostic
Compte tenu de ces résultats, le patient a subi une néphrectomie radicale gauche par laparoscopie et l'excision de la métastase sous-cutanée. Le rapport d'anatomopathologie a confirmé la présence d'un carcinome rénal à cellules claires de 9 cm (grade 1 de Fuhrman) (pT3a pN0 pM1). Il s'agit donc d'un homme de 47 ans, sans antécédents pathologiques intéressants, atteint d'un carcinome rénal à cellules claires métastatique avec atteinte pulmonaire et cutanée.

Traitement
Après avoir présenté le cas au Comité des tumeurs urologiques, il a été décidé de commencer une première ligne de traitement anti-TKI-VEGF avec le sunitinib 50 mg/24 h avec un calendrier de traitement de 4 semaines et 2 semaines de repos.

Evolution
Après 3 mois de traitement, le patient présente une réponse partielle. Les toxicités comprenaient un syndrome main-pied, des diarrhées, une dysgueusie et une asthénie liée à la sarcopénie, tous de grade 1, qui ne limitaient pas ses activités de la vie quotidienne.
Après 5 mois de traitement, la réponse partielle a été maintenue mais la toxicité a commencé à être plus intense, il a donc été décidé de modifier le schéma de traitement à 50 mg/24 h de sunitinib pendant 2 semaines suivies d'une semaine de repos.
Avec cette nouvelle posologie, la qualité de vie du patient s'est améliorée et il a pu reprendre ses activités quotidiennes normales. Après un an de traitement au sunitinib, le patient présente une réponse partielle.
Après 16 mois de traitement, le patient se présente en consultation asymptomatique, à l'exception d'un syndrome main-pied résiduel, mais le scanner de réévaluation montre une progression pulmonaire en relation avec la croissance significative de plusieurs des nodules pulmonaires métastatiques. À ce stade, il a été décidé de demander l'autorisation d'un traitement de deuxième ligne par le nivolumab.
Après avoir obtenu l'autorisation de traitement, un traitement de deuxième ligne par nivolumab à raison de 3 mg/kg tous les 14 jours a été mis en place. Après 3 mois de traitement, le patient était totalement asymptomatique et l'étude iconographique a de nouveau montré une réponse partielle, avec une diminution marquée des nodules pulmonaires. Après 32 cycles de nivolumab, la patiente mène une vie normale et la seule toxicité notable du traitement est une pneumopathie au niveau de la lingula, qui ne provoque pas de dyspnée ni d'autres symptômes. Pour étudier la pneumonite, nous avons effectué des tests de fonction respiratoire, une bronchoscopie et un lavage broncho-alvéolaire, sans aucune preuve de la maladie.
Après 6 mois de traitement par nivolumab, le patient a obtenu une réponse complète, avec une excellente tolérance au traitement et une vie normale.
Après 15 mois de traitement par nivolumab, un scanner a révélé un nodule de 1,5 cm dans la glande surrénale droite, avec une réponse complète des lésions pulmonaires. Le cas a été présenté à nouveau au comité des tumeurs urologiques et il a été décidé de procéder à une surrénalectomie droite. L'étude anatomopathologique a révélé une métastase de carcinome à cellules claires. Le patient a poursuivi son traitement par nivolumab et le scanner post-chirurgical a montré une réponse tumorale complète persistante, sans autre résultat pertinent que la pneumopathie déjà connue, qui n'a provoqué aucun symptôme.
Le patient a actuellement une survie globale de 3 ans, a reçu 42 cycles de nivolumab, maintient une réponse complète, est asymptomatique et mène une vie tout à fait normale.