Anamnèse
Homme de 39 ans, serveur de profession, ex-fumeur de 10 cigarettes par jour depuis sa jeunesse, avec un indice de paquet-année (PAI) > 40, a subi une hernioplastie épigastrique en 2002, sans autres antécédents personnels (PA) ou familiaux (FA) dignes d'intérêt. Pas de traitement habituel à domicile avant le début de la maladie actuelle, depuis le début des symptômes sous traitement antalgique décalé par indométacine 25 mg toutes les 8 heures (h), dexaméthasone 8 mg toutes les 24 h, morphine 10 mg à libération prolongée toutes les 12 h et oméprazole 20 mg toutes les 24h.
Elle a débuté mi-2017 par des symptômes neurologiques subaigus centrés sur les membres inférieurs (membres inférieurs), consistant en des paresthésies et des " crampes " à prédominance distale qui remontent progressivement jusqu'au niveau ombilical et sont associées à d'autres symptômes, tels que des lombalgies non irradiantes et des douleurs cervicales avec une sensation de crampe descendante dorsale. Elle nie avoir des symptômes dans les membres supérieurs (MMSS).

Examen physique
Lors de l'examen physique, il s'est présenté en MMII avec une légère parésie bilatérale du psoas 4+/5, une hypopalesthésie bilatérale jusqu'aux épines iliaques avec apalesthésie dans les orteils, des réflexes ostéotendineux (ROT) globalement vivants avec augmentation de la surface, une apraxie de la marche avec augmentation de la base d'appui et des réflexes cornéens et nauséeux hypoactifs. Lors de la flexion cervicale, sensation de crampe descendant de la région cervicale vers la région dorso-lombaire (signe de L'Hermitte).
Les fonctions supérieures, les nerfs crâniens et l'équilibre sensori-moteur du MMSS sont normaux.
Pour cette raison, il a commencé une étude à son hôpital régional de référence, où il a été admis en médecine interne du 3 au 19 novembre 2017.

Les examens complémentaires
Après avoir réalisé une batterie d'examens complémentaires (analyses, radiographies, scanner du crâne, du cou, du thorax et de l'abdomen avec et sans contraste, IRM du crâne et du rachis cervical avec et sans contraste), les examens de neuro-imagerie ont montré une hydrocéphalie modérée et des signes de myélopathie diffuse, sans autres résultats pathologiques pertinents dans le reste des examens réalisés. Ainsi, sans parvenir à un diagnostic définitif, il a été référé à la neurologie pour une étude plus approfondie, où il a été évalué lors de consultations le 29 novembre 2017, et il a finalement été décidé de l'admettre à l'hôpital.
Il a été admis dans le service de neurologie du 29 novembre 2017 au 5 janvier 2018. Après avoir à nouveau réalisé une étude diagnostique exhaustive (bilan sanguin complet avec marqueurs tumoraux et d'auto-immunité, scanner et PET-CT du corps entier, IRM crânienne et du névraxe), l'IRM a montré des résultats compatibles avec une dissémination leptoméningée étendue affectant à la fois le compartiment intracrânien et le canal rachidien jusqu'à la cauda equina et une hydrocéphalie globale associée, sans évidence de lésions évocatrices d'un processus néoplasique primaire dans les structures neuronales incluses. En PET-CT, on note la présence de lésions pseudonodulaires subcentimétriques non spécifiques dans le lobe supérieur droit (LSD) qui, n'étant pas présentes dans le scanner du mois précédent, suggèrent un processus inflammatoire/infectieux.
Une nouvelle étude du LCR a donc été réalisée, en obtenant un échantillon par ponction lombaire (PL). Les résultats n'étant pas concluants (cellularité mixte de type inflammatoire aiguë/chronique), il a été décidé par consensus de réaliser un prélèvement par intervention chirurgicale avec biopsie ouverte (laminectomie, durotomie et prélèvement de la lésion de la moelle épinière).
Durant son hospitalisation, le patient est resté cliniquement stable et sans incidents notables, de sorte qu'après l'intervention chirurgicale, il a été libéré dans l'attente des résultats définitifs de l'AP permettant d'envisager les possibilités de traitement.
Le 9 janvier 2018, le premier rapport provisoire d'AP a été émis, décrivant des résultats microscopiques compatibles avec une infiltration diffuse par une néoplasie indifférenciée de haut grade, avec la présence de cellules de taille moyenne à grande avec un cytoplasme peu abondant et des noyaux atypiques avec une morphologie fusiforme et un taux de mitose élevé. Les techniques d'immunohistochimie (IHC) ont permis d'exclure une origine primaire de carcinome (négatif pour toutes les cytokératines : panCK, CK7, CK29, CK8-18 et EMA), un lymphome (CD45 négatif), un mélanome (HMB45 négatif) et un rhabdomyosarcome (myogénine négative), mettant en évidence un immunophénotype neuroendocrine/neuroépithélial avec une positivité pour CD56, CD99, l'énolase neuronale, la synaptophysine, CD99, la chromogranine A et le Ki67 50-60 %. L'étude moléculaire par technique FISH rapporte l'absence de réarrangements BCOR-CCNB3, CIC et EWSR1 dans les cellules évaluées et l'étude par méthodes de séquençage massif par panel de séquençage de nouvelle génération (NGS) exclut les principales mutations associées aux sarcomes.

Diagnostic
Infiltration leptoméningée par un néoplasme indifférencié de haut grade avec immunophénotype neuroépithélial/neuroendocrine.
Au 30 mars 2018, les résultats définitifs de l'AP excluent le diagnostic de néoplasme primaire du SNC de type Ewing ou sarcome de type Ewing, ainsi que les métastases de carcinome épithélial ou à différenciation neuroendocrine, de lymphome, de mélanome et de rhabdomyosarcome.

Traitement
Dans l'attente d'un diagnostic définitif d'AP, le patient a assisté le 23 janvier 2018 à une première consultation en radio-oncologie pour une évaluation du traitement, au cours de laquelle une radiothérapie (RT) crânio-spinale complète a été proposée le long de l'ensemble du neuroaxe, à raison de 36 Grays (Gy) en 20 fractions (f).
Le patient n'a pas encore été évalué par l'oncologie médicale : la RT n'est pas commencée dans l'attente d'informations diagnostiques supplémentaires qui pourraient être pertinentes pour le plan thérapeutique, telles que l'association d'une thérapie systémique au traitement.

Évolution
Après sa sortie de neurologie, le 23 janvier, il s'est présenté au service de radio-oncologie avec un mauvais état général dû à un mauvais contrôle de la douleur, une asthénie modérée et une faiblesse persistante des membres inférieurs. À l'examen, le faciès cushingoïde était en corrélation avec un mauvais contrôle de la glycémie dû à un traitement aux stéroïdes, et l'examen neurologique n'avait pas changé à la sortie de l'hôpital.
Bien qu'elle n'ait pas commencé de traitement, le 5 février, elle s'est présentée au service des urgences pour une aggravation clinique avec détérioration de l'état général, douleur mal contrôlée, incapacité à marcher et œdématisation des membres inférieurs, de sorte qu'il a été décidé de l'admettre dans le service d'oncologie médicale pour un traitement symptomatique et d'envisager le début d'une RT+/chimiothérapie.
Après une semaine d'hospitalisation, le 12 février, il a commencé à tousser davantage et sa dyspnée habituelle avec des caractéristiques congestives ne s'est pas améliorée malgré le traitement initial de déplétion. Afin d'éviter une irradiation excessive, le service de radiologie a examiné un scanner thoracique pour la planification de la RT le 26 janvier, qui a montré une progression radiologique des lésions visibles sur le scanner de décembre, avec la présence d'images nodulaires prédominant dans la région apicale et postérieure du LSD, de moindre importance dans le LSG, avec une tendance à la cavitation et à l'atteinte des voies aériennes distales, des résultats qui suggèrent un processus inflammatoire/infectieux comme cause principale, y compris une infection par des mycobactéries ou d'autres opportunistes. La probabilité de métastases a été jugée faible compte tenu de l'évolution et de la chronologie avec lesquelles elles sont apparues, ainsi que du faible SUV dans le dernier PET-CT scan.
Au vu de ces résultats et compte tenu de l'immunosuppression sévère due à la corticothérapie prolongée à laquelle il était soumis, une fibrobronchoscopie a été demandée avec un prélèvement de lavage broncho-alvéolaire (LBA) et un dépistage des infections opportunistes, tandis qu'un traitement antigrippal, antibiotique et antifongique empirique a été instauré avec de l'oseltamivir, du voriconazole, du méropénem et du cotrimoxazole.
Enfin, le patient a été admis à l'unité de soins intensifs (USI) pour détresse respiratoire avec acidose respiratoire hypercapnique, ne répondant pas aux corticostéroïdes, aux bronchodilatateurs et à la ventilation mécanique non invasive (VNIM). Pendant son séjour aux soins intensifs, un traitement empirique a été maintenu et un diagnostic de pneumonie polymicrobienne due à Pneumocystis carinii (PCR + dans les échantillons LBA) et à une probable aspergillose pulmonaire (antigène galactomannane positif dans le sérum) a été confirmé par la suite, et un traitement ciblé a été mis en place.
Après une amélioration clinique et radiologique progressive au bout de 8 jours en soins intensifs, le patient a été transféré le 20 février dans le service d'oncologie médicale pour la suite des soins, et le 22 février, il a commencé un traitement par radiothérapie crânio-spinale (36Gy/20f). Bien qu'il ait connu une amélioration clinique initiale, il n'a ressenti qu'une gêne liée à la toxicité radiculaire avec asthénie et mucosite
G2-3 ainsi qu'une douleur dorso-lombaire de type mécanique. Quelques semaines plus tard, il a recommencé à présenter une évolution biphasique des symptômes respiratoires, avec des exacerbations occasionnelles de la dyspnée et une aggravation de la toux, sans nouvelles isolations microbiologiques ni données suggérant une recrudescence des infections traitées. Le 9 mars, un nouveau scanner de réévaluation a été réalisé, montrant des signes de fibrose pulmonaire et des séquelles cicatricielles de processus infectieux antérieurs, ainsi que l'apparition d'images suggérant des métastases osseuses vertébrales et une possible implantation péritonéale.
L'aggravation clinique progressive a conduit à la suspension de la radiothérapie le 13 mars, après avoir effectué 12 des 20 fractions prévues, avec une dose cumulée de 21,6 Gy.
Enfin, la patiente est décédée le 15 mars en raison d'une insuffisance respiratoire aiguë. Une nécropsie a été demandée par la famille. Le 30 mars, un rapport définitif d'autopsie a été établi avec un diagnostic d'infiltration leptoméningée due à une néoplasie indifférenciée de haut grade avec un immunophénotype neuroépithélial/neuroendocrine. L'autopsie est en cours depuis avril 2018.