Anamnèse
Femme de 44 ans, sans allergie médicamenteuse connue, autonome pour les activités de la vie quotidienne et active. Fumeuse occasionnelle et ne boit pas d'alcool. Antécédents personnels de tachycardie auriculaire paroxystique sans maladie cardiaque structurelle, traitée au vérapamil. Elle a subi une adénoïdectomie dans son enfance. Elle a des antécédents familiaux de néoplasie chez son père, qui est décédé d'un cancer du poumon à l'âge de 61 ans.
En avril 2017, elle a commencé à ressentir des douleurs dans la fosse iliaque gauche irradiant vers le membre inférieur ipsilatéral, ainsi qu'une perte de poids d'environ 10 kg au cours de l'année écoulée. Son médecin traitant l'a adressée au service de gynécologie pour un examen.

Examen physique
Excellent état général. Bien hydraté et perfusé. Eupnéique au repos. Pas d'adénopathies latérocervicales, supraclaviculaires ou inguinales palpables. Tonus rythmique et régulier sans souffle et murmure vésiculaire préservé sans bruits pathologiques. Abdomen souple et dépressible, non douloureux à la palpation, sans masse ni viscéro-mégalie palpable. Membres inférieurs sans œdème ni signes de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
Échographie transvaginale (en consultation de gynécologie, juin 2017) : image dans la zone annexielle droite mesurant 4 cm, évoquant un myome sous-séreux ou un endométriome. Dans la zone annexielle gauche, 2 images kystiques de 23 et 10 mm sont observées.
IRM pelvienne (26/6/2017) : ovaire droit mesurant 41 x 24 mm avec une lésion kystique de contenu non homogène. Dans la zone annexielle gauche, on visualise une lésion kystique de 17 mm et, à son contact, une masse aux contours flous, solide, d'au moins 4 cm, qui semble formée d'au moins deux nodules solides confluents. Immédiatement en dessous se trouve un autre nodule solide de 2 cm. Dilatation pyélocalicielle et uretère gauche I/IV. lésion hépatique. Liquide libre dans le bassin.
Tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin (6/7/2017) : foie avec au moins 5 lésions métastatiques, la plus grande mesurant 3 cm. Rein gauche avec uropathie obstructive de grade II/IV avec dilatation de l'uretère vers le bassin. Adénopathies rétropéritonéales de près d'un centimètre. Masse annexielle gauche solide et kystique.
Analyses sanguines (12/7/2017) : NFS, fonction rénale, ions et profil hépatique normaux. CA 125 108,7 ng/dl, CEA 9,37 ng/dl. Autres marqueurs tumoraux normaux.

Diagnostic
Le 18/7/2017, une laparoscopie exploratrice a été réalisée en raison de la suspicion d'un carcinome ovarien avancé. Aucune ascite ou carcinomatose n'a été visualisée. Une tumeur solide de 4 cm a été trouvée dans l'annexe gauche, qui était fermement attachée au sigma. Une annexectomie gauche et un lavage ont été effectués pour recueillir le liquide ascitique. Un cathéter double J a également été placé dans l'uretère gauche.
L'étude anatomo-pathologique a révélé une masse annexielle largement nécrosée avec un carcinome indifférencié. L'étude immunohistochimique a montré une positivité pour CK8-18, CK5-6, glipican, PAX8, GATA3, EMA, D2-40 et une négativité pour mammaglobuline, œstrogènes, progestérone, GCDFP-15, vimentine, calrétinine ; les résultats n'étaient pas concluants pour pouvoir affirmer l'origine (tumeur primaire), cependant, ils étaient évocateurs d'un rein-urothélium.
Compte tenu des résultats non concluants de l'anatomie pathologique, l'étude a été complétée par une mammographie et une cystoscopie, qui se sont révélées normales ; il a donc été décidé de faire une biopsie d'une des lésions hépatiques. A cette occasion, l'immunohistochimie a montré une positivité pour CK 5/6, CK19 et EMA ; étant négative pour PAS, PAS-BLUE ALCIAN, D2-40, calrétinine PLAP, GATA-3, glipican et CD15. Ce profil confirme le diagnostic de carcinome hautement indifférencié. Compte tenu des lésions hépatiques et annexielles, aucune origine claire du processus néoplasique n'est stipulée, ce qui coïncide avec le diagnostic de carcinome hautement indifférencié d'origine inconnue.
Un PET-CT a été demandé (24/8/2017), qui a montré le lésion hépatique déjà connu et plusieurs foyers hypermétaboliques dans les deux fosses iliaques et dans les adénopathies iliaques gauches.
Les résultats des différents examens complémentaires n'étant pas concluants, il a été décidé de demander une plateforme EPICUP et un séquençage génétique.
Les résultats d'EPICUP sont en faveur d'un cancer du poumon à grandes cellules (épidermoïde et adénocarcinome) avec un score de similarité (SS) de 33% (> 12), avec une valeur prédictive positive (VPP) de 94%. Les autres types de tumeurs sont exclus avec une spécificité supérieure à 99,9 %. Aucun autre type de tumeur ne peut être exclu avec une SS > 12.
Compte tenu des résultats d'EPICUP, l'échantillon de tumeur a été testé pour la mutation EGFR (type sauvage), la translocation ALK (pas de translocation) et PDL-1 (80 % de cellules tumorales, 10 % de cellules immunitaires).

Traitement
En supposant un diagnostic de carcinome indifférencié d'origine pulmonaire de stade IV probable (sans pouvoir exclure cliniquement une origine ovarienne), un traitement de première ligne a été débuté en octobre 2017 avec du paclitaxel 175 mg/m2, du carboplatine AUC 6 et du bevacizumab 7,5 mg/kg tous les 21 jours ; après que l'utilisation du pembrolizumab en première ligne ait été rejetée lors d'une session clinique. Après le deuxième cycle, elle a souffert d'une réaction allergique sévère au paclitaxel et est passée au nab-paclitaxel.

Evolution
Un scanner de réévaluation a été demandé après le quatrième cycle, qui a été réalisé le 11/1/2018, montrant la disparition des adénopathies rétropéritonéales pathologiques et la réduction de la taille des lésions hépatiques et des lésions annexielles bilatérales, avec un pourcentage de changement de 57 % (réponse partielle selon les critères RECIST).
Elle a poursuivi le traitement jusqu'à l'achèvement de 6 cycles avec carboplatine, nab-paclitaxel et bevacizumab, puis a commencé un traitement d'entretien avec nab-paclitaxel et bevacizumab. Compte tenu de l'évolution clinique, le cas a été présenté à nouveau au comité d'oncologie des tumeurs gynécologiques et de la chirurgie digestive, en raison d'une forte suspicion clinique de carcinome indifférencié d'origine ovarienne. Lors de la réévaluation par TEP-TDM, la bonne réponse persiste, la maladie hépatique étant résécable et cette chirurgie étant conditionnée par la capacité de résection de la tumeur restante dans la région pelvienne.
Les résultats du séquençage génétique sont encore attendus.